课件：怎样书写规范病历.ppt

病历书写的原则 就是指导临床医务人员书写病历的最基本要求 是临床医务人员书写病历过程中必须遵循的一般性规则 是评价临床医师病历书写质量的基本依据 根据《病历书写基本规范》第三条的规定 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写的原则 （一）客观 客观，就是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。 从病史上来说，应当尽量根据病人描述的本来意思书写。 从体征来说，应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果，不能是听来的，或者主观臆测，或抄袭他人撰写的东西。 病历书写的原则 （二）真实 真实，是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现。 对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过医师的分析和综合判断，用医学术语和医学理论表达出来，恰当地对号入座，从而使医师书写的病历能够真实地再现病人的疾病发生、发展和演变的全过程。 病历书写的原则 （三）准确 就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。 对于查体，在要求检查技术熟练的同时，也力求准确。 对于疾病的诊断，也要求尽量准确。 病历书写的原则 （四）及时 指医务人员必须在规定的时间内完成病历记录内容的书写。 例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录； 因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后６小时内据实补记并加以注明。 病历书写的原则 （五）完整 就是医师询问病史、查体等全面，病历内容记录要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。 病历书写的原则 （六）规范 规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。 法律:《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国侵权责任法》等；法规：《医疗事故处理条例》等 病历书写的基本要求 1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 2. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。 ３.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 病历书写的基本要求 ４．病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ５．病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 病历书写的基本要求 ６．上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 ７．病历应当按照规定由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 病程记录书写内容超过半行的，医师签名在下一行；未超过半行的，医师签名在同一行。 病历书写的基本要求 ８．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 病历书写的基本要求 ９．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。 每一内容从起始页标注页码，如入院记录第１，２……页，病程记录第１，２……页等 。 病历书写的基本要求 10．各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。 在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 病历书写的基本要求 11．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权的人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 五、《病历书写基本规范》 (卫医政发〔2010〕11号） 《山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章 病历书写基本要求 门（急）诊病历 入院记录 病程记录 知情同意书