课件：冠心病的心电图.pptVIP

左前降支在发出第1对角支近端闭塞时的心电图表现 主要支配高侧壁，发生闭塞时除前壁外还发生侧壁的坏死，出现I、aVL导联的ST段抬高，特别是aVL导意义最大，如以aVL导有否病理性Q波来判断则准确性增加 左前降支在发出第1间隔支和第1对角支近端（左前降支近端）闭塞时的心电图表现 表现为广泛前壁心肌梗死 其他对此处闭塞诊断最有价值的为III导的ST段降低 aVL导的ST段抬高也提示左前降支近端发生了闭塞 如果以III导的ST段降低的程度大于aVL导的ST段抬高的程度做标准，则诊断左前降支近端闭塞的敏感性、特异性、准确性均大大提高 左前降支在发出第1间隔支和第1对角支远端闭塞时的心电图表现 多表现为局限性前壁 心肌梗死 如果前壁心肌梗死不伴有III导联的ST 段降低，则提示左前降支在发出第1间隔支和第1对角支远端闭塞 有时在以前壁导联ST段抬高为主的同时出现下壁导联的ST 段抬高，出现这种情况多由前降支较大，绕过心尖支配下壁，发生闭塞时同时引起下壁的ST段抬高；由左前降支和右冠同时闭塞的情况临床上很少见 左冠回旋支闭塞的心电图改变 左冠回旋支主要支配左室的后侧壁，约有10%的人左冠回旋支发出后降支支配下壁心肌，故左冠回旋支闭塞多引起后壁心肌梗死，也可引起后侧壁、下壁心肌梗死 在心电图上如果出现正后壁或侧壁心肌梗死的典型改变而不伴有下壁的ST段降低，则可判断为左冠回旋支闭塞 在下壁心肌梗死时，如果有V5、V6、aVL等侧壁导联的ST段抬高，而I导无ST段改变，提示为左冠回旋支闭塞 在下壁心肌梗死时，绝大多数（80%）由右冠闭塞所致，也可以是左冠回旋支闭塞所致，极少数由左冠前降支闭塞所致。当III导的ST段抬高比V3的ST段降低的程度0.5时，提示左冠回旋支闭塞；1.2时提示右冠近端闭塞；数值在两者之间，提示在右冠远端闭塞 右冠脉闭塞的心电图改变 右冠脉一般支配左室下壁、室间隔后1/3及右室，少数人也可以支配左室的后侧壁，故右冠急性闭塞可引起相应部位的心肌梗死 右冠从近端发出分支向右室供血，远端血管发配左室下壁，由于右室血管分支较多、心肌耗氧量较小等原因不容易出现梗死，故右冠急性闭塞时多表现为急性下壁心肌梗死 右冠闭塞发生右室梗死可以出现V1-V4导联的ST段抬高，其特点有：一般与下壁梗死同时存在；V3R、V4R导联的ST段抬高及病理性Q波；V1-V4导联的ST段抬高轻微，V2-V4导联很少出现病理性Q波；ST段恢复的顺序是从V1到V4（而前壁梗死为从V4到V1），有时与左前降支闭塞引起的心肌梗死相似。 急性心肌梗死再灌注治疗与心电图改变 急性心肌梗死再灌注治疗后的心电图演变 （1）ST段改变：抬高的ST段回落、抬高的ST段再抬高、对侧性ST段降低的改变 （2）异常Q波的改变：急剧增加、轻度增加、不增加或减少 （3）T波的改变：出现冠状T波或双向T波、增高直立的T波幅度减低 （4）心律失常：再灌注性心律失常、已有心律失常的减轻 急性心肌梗死溶栓治疗后冠脉再通的判断 在不同的时间可采取不同的指标： （1）溶栓治疗后90min观察临床症状是否缓解和ST段是否回落 （2）溶栓治疗后6-12h观察CPK峰值是否提前出现 （3）溶栓治疗后12-24h观察T波改变 心电图在再灌注治疗效果评价上的价值 （1）最有价值的是抬高的ST段迅速回落：标准为：开始溶栓后的2h内或任何一个30min间期的前后比较，抬高的ST段回落=50%提示冠脉再通 （2）另一个很重要的指标是再灌注性心律失常：主要包括加速性室性自主心律及严重的心动过缓；阵发性室速、室早也可见 （3）冠脉再通对QRS波也有一定的影响：虽然不能阻止病理性Q波出现，但可加速Q波的进展、Q波的幅度减低、出现的导联数减少、2-6M后Q波有的可消失，R波的消失范围也小、消失的R波也可再出现 急性下后壁心肌梗死该心电图急性下壁心肌梗死很明显。I、AVL导联ST压低为下壁心梗ST抬高的对应性变化。关键是前胸壁导联ST压低并不是下壁心梗的对应性变化，而是后壁心肌梗死的对应性变化。 V1～V5 ST段水平型压低是后壁损伤型ST抬高的镜像变化。注意：V1～V5 ST段变化并不是前间隔心内膜下心肌梗死，因为心内膜下心肌梗死ST压低典型者应该是ST段下斜型压低，T波倒置，而该图T波明显直立。  患者，男性，69岁，一月前曾因前壁急性心肌梗死接受溶栓治疗。本次因为心动过速，低血压，大汗淋漓和呼吸急促伴胸闷入急诊。 快而不规则的房颤节律易被误认为是ST段抬高。宽S波：I，aVL,V5-V6; QRS120ms, 在V2最易测量，据此诊断本例RBBB。ST段抬高：V1-V6，I，aVL导联可见，怀疑急性心肌梗死或室壁瘤。V1-V2导联可见QR波，疑为伴有新生Q波的急性心肌梗死或伴原己存在Q波的陈旧性前壁