儿科医疗质量与安全管理考核标准课件.doc

儿科 月医疗质量与安全管理考核 标准（100 分） 扣分及得项目 分值 考评内容 考评方法 理由 分 一、依法执认真执行《执业医师 法》，依法执业；发生违法执业事 件（如：非注册医师独立当班、单 独操作等） ，该项不得分。不定期 抽查 5 业（5 分） 掌握相关制度、 法律。 相关制度、法律规定，不熟 悉不得分，部分掌握每人次扣 0.5 分。 科室医疗质量与安全管理 小组活动记查质控小组活动情况， 访问小组成员活动内容，无实际活 动不得分，记录不完善，缺项 5 录本 的每项扣 1 分。 科室业务 学习（规章制度、法律法规、 3 每半月学习一次；记录本仅有记录， 医师未真正学习的每次扣 1 分； 操 作规范、临床诊疗指南） 三基 考核（要求覆盖率、合格率均 ≥每 月一次，医师未真正被考核的本项 不得分；有培训资料、签到表、试 卷、成绩缺项漏 3 95%）项每项 扣 0.5 分。发现1 例次未登记扣 3 分，登记不全每项扣 0.5 分，医 师未处理与记录各扣 0.5 分。复查 4 “危急值”报告制度。 正常后均有 记录。 二、质量管 病床使用率 （床位使用率合理目标2 每上升 10%扣 0.5 分，扣完为止。 理（ 30 分） ≤ 85%~93%） 2 每上升 10% 扣 0.5 分，扣完为止。 平均住院日 住院超过30 天患者 100%上报医务 处并按时书写阶段小结不扣分，少 报一人扣 1 分，扣 3 住院超过 30 天患者病情分析率 完为止。阶 段小结少写一次扣 1 分，扣完为止。 2 危 重 病 人抢救 成 功 率 达 80% 3 知情同意书签署合格率 100% 分 值按比例分配于知情同意书的各项， 合格项的百分数乘以总数即为该项 得分。纯母乳喂养率（年龄≤6 月） ≥ 50%；新生儿 ≥ 80%；每月由 信息科统计，每下降 1%扣 0.1 3 纯母 乳 喂 养 率 分 ， 扣 完为止 。 随机抽查科主任及当班人员十四项 核心制度知晓情况，每月按计划进 行考核，尤其是年 4 核心制度知 晓情况 轻医师。 三、医疗核 随 机抽查 3 个住院病人，是否明确自 己的三级医师姓名，所患疾病名称 及诊疗方案，不 4 三级医师查房 制度 心制度 知情每例病人扣 0.5 分； 20 分 交班记录过简单发现一例 次扣 0.2 分；漏交病人一例次扣 0.5 分；漏项或缺双签字每一例 4 交 接班制度 次扣 0.2 分。 死亡病例一周内未讨论该项不得分。随机询问参加人员， 讨论内容不知晓该项不得分； 4 死亡病例讨论制度 讨论格式 缺陷一项扣 0.2 分。 疑难、危重病例讨论每月至少一例次， 不讨论不得分；随机询问参加人员，讨论内容不知晓该项不得 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参 加扣 0.5 分， 4 疑难、危重病例讨论制度 根据疑难病例情况， 每缺一个相关科室人员参加，扣 0.5 分，病例讨论不规范（未 记录发言人具体意见，讨论无总结意见，字迹潦草不易辨认， 无记录医师签名） ，每例扣 1 分。。 2处方、医嘱管理 1. 处 方、医嘱管理 5 住院药品比例 2．住院药品比例 ≤ 40%四、 合理用 5 住院抗菌药物使用率 3．住院抗菌药物使用率（內一 ≤ 40%；内二、内三 ≤ 35%）药15 分 4．合理用药及特殊药品管 理（麻、精、流产药物等） 。 3 合理用药及特殊药品管理临床 路径入组率 ≥80%;完成率 ≥ 五、临床路 6 70%；每月按时限上 交该月临床路径两项指标均完成，超过1%，加 0.1 分。不能按 时上交该月临床路径总结，扣 1 分。 径与单病总结（每月 30 日之前） 种、不良事 医疗质量安全不良事件 （≥20 件/100 4 属于医疗范畴的不良事件，发现漏报瞒报1 例，该项不得分； 每上报1 例加 1 分。 件 10 分张开放床 /年） 六、临床用用 血适应症（ 2 分）、输血同意书（ 1查当月全部输血病历（包括 用血适应症，输血同意书，输血申请单填写）按照比例进行 5 血管理 5 分 分）、输血申请单（ 2 分） 扣除。 4医院或医务 处组织的各项培训活动，科主任或医师无故不到每人次扣 1 分， 扣完为止。质量活动科主任和医师参加情况 2 医院下达指 令性任务无故不完成每次扣 1 分，扣完为止。 完成医院指令性 任务比例 100% 医医务处接触到纠纷，经调查科室存在责任， 未发生费用，该项不得分；发生费用该项 4 发生患者投诉，科 室存在责任 不得分并按照《冀州市医院医疗事故防范处理预案》 处理。科室医疗质量与安全管理记七、其它 录本必须进行讨论， 找出差距，制定整改措施。无讨论者，该项不得分。 15 分 外请专家会诊上报、审批。 （每月 25 3 上报外请专家人数及会 诊或手术人数，发现漏报