公共基准点管理保全要纲-徳岛.DOC

様式第１号（第４条関係） 街区基準点使用承認申請書 　　年　　月　　日 徳島市長　様 申請者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名または名称 　徳島市街区基準点の使用について、下記のとおり申請します。 使用目的 使用期間 　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　日間） 測量地域 使用する 街区基準点 計　　　点　 測量方法 測量計画機関 名　称 代表者氏名 所　在　地 　 　 ℡ 測量作業機関 名　称 担当者氏名 所　在　地 ℡ 備　　考 様式第２号（第４条関係） 街区基準点使用承認書 様 徳島市街区基準点の使用について下記のとおり承認します。 使用目的 使用期間 　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　日間） 測量地域 使用する 街区基準点 計　　　点　 測量方法 測量作業機関 名　称 担　当　者 所　在　地 ℡ 　承認条件 　１．別紙街区基準点使用条件を遵守すること。 　２．使用終了後は、報告書を提出すること。 承認番号　　　号 　年　月　日 徳島市長　　遠藤　彰良　 eq \o\ac(□,印) 担当連絡先 徳島市都市整備部都市政策課　地籍調査　担当 ℡088-621-5267　 別紙 街 区 基 準 点 使 用 条 件 街区基準点の使用にあたっては、作業者は立入る施設の管理者にあらかじめ計画機関名、作業機関名、作業目的、連絡先などを連絡し、立ち入りの承諾を得ること。 施設内の立ち入りは、土?日曜日及び国民の祝日に関する法律に規定する休日を除く午前９時から午後５時までを原則とする。ただし、管理者から指定された場合はそれに従うこと。 作業者は、使用時に使用承認書を常時携行すること。 使用にあたっては街区基準点の取り扱いに留意し保全に努めるとともに、周辺を汚さないよう努めること。 基準点本体及び立ち入り施設に損害を与えた場合は、申請者の費用で原形復旧すること。 作業者は、測量標及びその周辺の現況や、測量付近に工事の予定がある場合は速やかに基準点管理者に連絡すること。 作業者は、測量標の使用を完了したときは、基準点使用報告書として、次の書類を添付し基準点管理者に提出すること。なお、土地家屋調査士会が各土地家屋調査士の使用報告書を精査し、取りまとめて報告する場合は、この承認書添付の報告書をもって代えることができるものとする。 基準点現況報告書 精度管理表 成果表、網図の写しなど 様式第３号（第４条関係） 街区基準点使用報告書 　　年　　月　　日 徳島市長　様 報告者　住　所 　　　　名　称 　　　　担当者 徳島市街区基準点の使用結果を下記のとおり報告します。 使用目的 使用期間 　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　日間） 測量地域 使用した 街区基準点 計　　　点　 使用承認番号 承認番号　　号 測量作業機関 名　称 担　当　者 所　在　地 ℡ 使　用　結　果 （精　度） No.　　　～　No.　　　相対精度1: No.　　　～　No.　　　相対精度1: No.　　　～　No.　　　相対精度1: No.　　　～　No.　　　相対精度1: 特　記　事　項 （故障点、異常点の状況を記載） 様式第４号（第6条関係） 街区基準点付近での工事施行届出書 　　年　　月　　日 徳島市長　様 申請者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名または名称 　　　　 工事の施行について下記のとおり届け出します。 工事件名 工事場所 徳島市　　　　　　　　　　　　　　　　 番地先 工事期間 　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　日間） 工事概要 街区基準点番号 占用企業者 名　称 代表者氏名 所　在　地 ℡ 工事請負者 名　称 担当者 所　在　地 ℡ 添　付　図　面 １　位置図　　２　断面図　　３　平面図　　４　その他 様式第５号（第6条関係） 街区基準点付近での工事しゅん工報告書 　　年　　月　　日 徳島市長　様 報告者　住　所 　　　　名　称 　　　　担当者 　年 月 日付けで届け出た街区基準点付近での工事がしゅん工しましたので、 次のとおり報告します。 工事件名 工事場所 徳島市　　　　　　　　　　　　　　　　 番地先 工事期間 　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　日間） 街区基準点番号 街区基準点 の状況 (1) 測量標のき損状態： (2) 構造物のき損状態： (3) その他： 工事請負者 名　称 担当者 所　在　地 ℡ 添　付　図　面 １しゅん工写真　　２引照点図　　３測量資料　　４その他 様式第６号（第７条関係） 街区基準点撤去承認申請書 　　年　　月　　日 徳島市長　様 申請者　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名または名称