前置胎盘病例讨论课件.pptVIP

各种方法均具有一定的风险性和并发症，腹主A球囊阻断：主A破裂、远端血栓，血栓导致的盆腔疼痛、性功能障碍、膀胱缺血。 强调多学科合作应对产科大失血； 由于临床病例报道差异性，需要进一步确认合适的介入措施更有效。 争议 需要大样本多中心的研究确定介入导管在凶险胎盘中的作用。 基于我院的实际，应积极开展关于该课题的多中心研究 09 10 应对术中产科大出血，团队合作 对于可预测的产科大出血-----球囊阻断技术 对于没有预测到的产科大出血-----MTP+UAE 产科、影像学科（超声、MRI)、介入科、麻醉科 已预测 未预料 麻醉前放置球囊鞘管 术中放置球囊鞘管 大失血：子宫切除、UAE\启动MTP方案 血库 病史：剖宫产史 超声、MRI：前置胎盘、植入 术中间断释放球囊评估出血情况 五 指 法 则 出血47000ml,手术时间12h47min 胎盘穿透膀胱壁 术中分离胎盘时大出血 采用的止血措施： 切除子宫、部分膀胱后仍出血不止 遂采用双侧髂内动脉栓塞 血液回收机、加压输液泵等等 日本病例报道 总 结 产科就是 “吸血鬼 三、可能的预防措施-----主动预防 子宫动脉血供丰富：100-350ml/min, 血管缺乏弹性纤维，无法收缩，成为大出血来源 低血容量 (失血) 低 温 凝血功能障碍 酸中毒 凝血功能障碍导致失血恶性循环，尽早切断始动因素，是关键 切断瀑布效应链 八大措施之一：放置髂内动脉球囊阻断管 凶险性前置胎盘传统剖宫产治疗 胎盘附着处出血的处理 水囊或纱布宫腔填塞 结扎髂内动脉或子宫动脉 子宫压迫缝合 （被动）介入治疗：髂内或子宫动脉栓塞 全切或次全切子宫--医患沟通 子宫切除后弥漫性渗血--腹腔填塞 剖宫产联合髂内/总动脉球囊封堵术 我们认为： 子宫血供复杂，往往存在异位供血，如卵巢动脉、腰动脉、骶正中动脉、髂外动脉参与供血 单纯阻断双侧髂内/总动脉，不能有效控制异位动脉的出血 在剖宫术前因超选择插管至双侧髂内动脉所耗时间稍长，将增加胎儿及孕妇所受射线曝露剂量 借鉴：腹主动脉阻断方案-----骶尾部肿瘤 盆骶血管供应区 介入经股动脉置入鞘管球囊 腹主动脉球囊阻断用于产科大失血手术模式图 四、如何与患者家属、产科医师沟通 重症患者围术期管理 重视多学科会诊 团队合作是关键 医政处组织多学科会诊：产科、泌尿科、介入科、输血科、麻醉科、医政处（上级主管----医疗风险监督） 主动规避风险 五、麻醉方法选择：EA vs GA 择期剖宫产、可能大出血患者麻醉方法的选择 椎管内麻醉是剖宫产麻醉的金标准 但是： 鉴于椎管内麻醉的血流动力学特点，对于大出血产妇通常选择全麻。 六、麻醉准备、实施及应急措施 产科大出血麻醉准备？ 麻 醉 实 施 1.入室后核对病人，确认签署知情同意及医务处备案 2.核对备血：备RBC 8u,FFP 1000, 冷沉淀 20U，血小板 2u 3.常规监测病人NIBP\ECG\SPO2, 并吸O2 4.开放双上肢V，局麻下行桡动脉、右颈内V置管 5.局麻下行输尿管置管 6.局麻下经股A行腹主A鞘管置入并X-ray定位 麻 醉 实 施 8:44PM, 145/89mmHg,SPO2 96%, 95次/分, 给氧去氮5min, 同时产科医生消毒铺巾。 8:50pm, 给予propofol 150mg,(环状软骨按压） scoline 80mg, esmolol 30mg, 在可视喉镜下插入6.5#导管，行机械通气，开始切皮同时吸入Sevo 2-3%, 9:03pm, 剖出1女婴，(1min Apgar 8分，3min 9, 5min 9,) 停止吸入麻醉药，给予咪唑安定4mg, 芬太尼0.2ug, 顺阿曲库铵10mg, 静脉持续泵入propofol 5-6mg/kg/h, remifentanil 0.2ug/kg/min, 9:15pm, 行腹主A球囊阻断后，行胎盘剥离，21:35球囊松开，观察伤口出血情况3min, 无明显出血后21:39pm,球囊完全松开。手术于23:25pm结束。 手术记录 徒手剥离胎盘，大部分胎盘娩出-----剥离残留胎盘后见4*1.5cm植入，已穿透子宫浆膜层，部分达膀胱后壁浆膜层和浅表肌层----球囊释放后查无活动性出血---- 手术共155min,术中输晶体1500ml, 胶体1000ml, RBC 6U, 血浆800ml, 冷沉淀10u, 出血3000+ml，尿量800+ml 手术结束，保留鞘管24h后拔出。 术后第12天出院，母女平安出院 。 出血量3000+ml 2014.01.01-06.30 共完成36例， 相关数据正在统计中 1995-