农业用地作农业设施容许使用1080101.DOC

PAGE 農業用地作農業設施容許使用 申辦檢查表 應備文件 □申請書 □委託書（自辦者免付） □負責人或主要管理人員資格證明書及身分證影本 □地藉圖騰本及土地登記簿謄本（最近一個月內有效） □主要畜牧設施說明 □農業事業經營計劃書 □畜牧場位置略圖及畜牧設施配置圖（比例尺1/500） □土地使用權同意書（土地自有者免付） □畜牧設施使用權同意書（畜牧設施自有者免付） □山坡地保育區應檢附「簡易水土保持計畫書」 □航照圖 □配置獸醫師合約書 □死廢畜禽委託清運處理合約書 □禽畜糞再利用合約書 □「經環境保戶主管機審查核准之污染防治措施計劃書」或「排放許可證」或「檢附環保單位或可代檢測機構放流水檢驗合格報告（自上開合格報告申請日起六個月內有效）」 □飼養乳牛、乳羊者須繳乳證明 □其他主管機關規定之文件 聯 絡 人： 聯絡方式： 受理日期： 年 月 日 時 分。簽章： 結案通知： 年 月 日 時 分。簽章： 備 註： 農業用地作農業設施容許使用申請書 　 　年 　 月 日 受文機關： 申請事項：申請人因經營農業需要，擬申請設置?農作產銷設施、?林業設施、?自然保育設施、?水產養殖設施、?畜牧設施、?綠能設施，依據「申請農業用地作農業設施容許使用審查辦法」第四條規定填具本申請書，並檢附相關文件，請惠予同意。 土地標示 鄉鎮市區 合 計 地段 小段 地號 面積（㎡） ㎡ 使用分區 編定類別 土地所有權人 土地使用現況 本筆土地 鄰接土地 申請農業設施之使用細目、面積、高度及樓層 設施細目名稱 面積(㎡) ㎡ 高度 樓層 建造材料或結構 申請人： （簽章） 國民身分證(營利事業)統一編號： 住址： 電話： 代理人： （簽章） 住址： 電話： 農業設施經營計畫書 一、設施名稱： 二、設置目的： 三、生產計畫： 四、興建設施之基地地號及興建面積： 五、申請用地現況及經營概況： 六、現有農機具名稱及其數量： 七、設施建造方式： 八、引用水之來源及廢、污水處理計畫： 九、對周邊農業環境之影響： 十、農業事業廢棄物之處理及再利用計畫： 申請人： 簽章 身分證字號： 住址： 聯絡電話：