第25章前颅脑损伤于加省.pptVIP

于 加 省 华中科技大学同济医学院附属同济医院 第1节 概 述 第2节 头皮损伤 第3节 颅骨损伤 第4节 脑损伤 第5节 颅内血肿 第6节 开放性颅脑损伤 第7节 并发症 END结束 临床表现 根据临床，脑内血肿和脑挫裂伤很难甚至不可能鉴别，欧洲多中心资料报告，40%有中间清醒期，14%症状不典型，15%有典型症状 局灶体征：瞳孔散大(pupilary dilatation)，视乳头水肿(papilledema)，脉搏进行性减慢 处理 手术与否根据临床状况、血肿量、医生经验决定 脱水剂、抗癫痫药、镇静剂和抗生素是需要的 脑内血肿（intracerebral hematoma） 脑内血肿比较少见，在闭合性颅脑损伤中，发生率约为0.5%～1.0% 脑内血肿与伴有脑挫裂伤的复合性硬脑膜下血肿的症状很相似，而且事实上两者常同时存在 及时施行CT扫描可证实脑内血肿的存在，表现为脑挫裂伤区附近或脑深部白质内类圆形或不规则高密度影 开放性颅脑损伤 头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通 以产生失血性休克，颅内感染 清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿 非火器性开放颅脑损伤 致伤原因和机制 致伤物可分为锐器和钝器两类 锐器前端尖锐锋利，容易切过或穿透头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织。伤道较整齐光滑，损伤主要限于局部，对周围影响很小 钝器的致伤机制可因致伤物的种类而不同，如铁棍、树枝等穿入颅内，脑损伤情况类似锐器伤；而石块等击中头部造成的开放伤，其损伤机制则类似闭合性颅脑损伤中的加速伤 临床表现 意识障碍 脑局灶症状 生命体征改变 脑脊液、脑组织外溢 治疗 开放性颅脑损伤的治疗，与闭合性颅脑损伤有许多相似之处，如严密观察病情，保持呼吸道通常，防治脑水肿或脑肿胀等，但也有其特点： 1．防治休克 2. 插入颅腔的致伤物的处理 3. 突出脑组织的保护 4. 清创手术 火器性颅脑损伤 颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关。可分为头皮软组织伤、非穿透伤、穿透伤 根据致伤物射入颅腔内，造成的脑组织损伤可分为：管道性损伤和膨胀性损伤 临床表现 意识障碍 脑局灶症状 生命体征改变 瞳孔变化 治疗 1．急救 火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，应尽力抢救 2. 早期清创 目的是将污染、出血、内有破碎脑组织和异物的开放性损伤，变成洁净、止血彻底、无异物的闭合性损伤。早期清创应力争在伤后数小时到24小时内进行 脑脊液鼻漏和耳漏 颅底骨折同时伴有硬脑膜和蛛网膜撕裂，脑脊液通过损伤的副鼻窦或岩骨，经鼻或耳流出，即为脑脊液鼻漏（cerebrospinal fluid rhinorrhea）或耳漏（otorrhea） 发生率约占闭合性颅脑损伤的2%和颅骨骨折的5% 临床表现 脑脊液漏 颅底骨折征象 颅内低压征 颅内感染 诊断 脑脊液漏的诊断首先是确定鼻腔或外耳道漏液的性质 损伤早期可将漏液滴于吸墨纸或干纱布上，如见血滴周围迅速出现一圈水印，表明漏液中含有脑脊液 损伤后期或迟发的脑脊液鼻漏，可用“尿糖试纸”或检测漏液中的糖含量来确定，如含糖即为脑脊液 治疗 多数外伤性脑脊液漏经非手术治疗可自愈，仅少数长时间不愈者方需手术治疗 1．非手术治疗 2．手术治疗 脑脊液鼻漏修补 脑脊液耳漏修补 视神经损伤 视神经损伤多发生于外力直接作用于前额部，伴有颅前窝和（或）颅中窝骨折者 损伤部位可以在眶内或视神经管内，亦可在颅内 损伤机制 ①蝶骨小翼或眶顶骨折累及视神经管，直接挫伤、撕裂、压迫甚至切断视神经 ②受伤瞬间，眼球后极与视神经之间发生急剧扭转，使视神经前端撕伤 ③蝶骨骨折累及视神经颅内段或视交叉 ④视神经供应血管损伤所致的缺血，或视神经创伤后水肿受到视神经管的限制性压迫，导致视神经继发性损害 临床表现和诊断 视神经直接损伤者，伤后即可出现视力减退或失明，多见于一侧。如同侧动眼神经未受损，可见患侧瞳孔直接光反应消失，间接光反应存在。若视交叉受累，则可表现为双颞侧偏盲 伤后数小时或数日后发生的视力障碍，提示可能是视神经的继发性损害 视觉诱发电位（visual evoked potentials，VEP）检查可提示损伤的部位及程度 治疗 1．非手术治疗