课件：ln肾炎治疗.pptVIP

* * * MMF Corna (1997)：对 实验性LN有效 Glicklich(1998)：2例难治性LN用MMF治疗2~3月蛋白尿减少，肾功能稳定 Chan TM (2000) ：治疗42例LN，疗效与激素 +CTX相似，但副作用更低。 用量 ：1.0~2.5g/d，分两次口服，空 腹为佳 副作用：少见，偶尔见骨髓抑制和肝中毒，可见胃肠道反应。 MMF不良反应的处理： 根据胃肠耐受情况和血液学毒性反应，MMF的剂量范围为1-2.5g/d，在这个问题上，将一天的剂量分成多次服用可以减少恶心和腹泻的发生率。 其他注意事项： 对于存在肾脏损害的患者，特别是存在贫血者一定要谨慎，以免出现血细胞减少； 必须定期进行肝功能检查； 在MMF治疗期间强烈建议患者不要怀孕，因为可能出现胎儿畸形。 MMF和CTX在诱导治疗中的对比 —— 一份2007年12月的立场声明新闻稿 在重视皮质激素对LN患者作用的同时，循证医学显示： 在高加索/亚洲人中，MMF至少与CTX同样有效； 在非高加索/非亚洲人中，MMF的疗效优于CTX。在非对照临床试验中，MMF显示出不低于静脉CTX的疗效。 临床实践提示： MMF比NIH静脉CTX更为安全（无卵巢毒性）。 对免疫抑制治疗的早期应答被认为是预示患者长期肾结局良好的最佳预测因子 患者在治疗3-6个月后若没有出现满意的反应，则应该换用替代药物（如：用MMF替代静脉CTX）进行诱导治疗，反之亦然。 尽管这种变通的治疗方法未得到循证医学证据的支持，但该方案可以挽救处于疾病早期、被视为“机会的窗口”的患者。 4、? 静脉注射大剂量免疫球蛋白（IVIG） 1、溶解在肾小球内沉积的免疫复合物 2、抗炎，抑制单核巨噬细胞合成及释放 细胞因子及炎症介质。 3、与CIC作用，使之易被网状内皮系统 清除 4、结合T、B细胞Fc受体或B细胞膜表 面 受体，使自身抗体生成减少 5、活化Ts亚群和NK细胞 IVIG Francioni ：12例顽固性SLE，11例获得明显临床改善 Levy y (2002年) ：难治性LN，蛋白尿明显减少， 主要用于重症难治性LN，如 （1）体质极度衰弱 （2）肝功能损害，白细胞减少， 严重感染不宜应用激素和细 胞毒药物 （3）合并妊娠且出现抗磷脂抗体 综合征 用法：0.4g/kg，qd*3~5d, 1个月后可重复 5、 血浆置换（PP）与免疫吸附法（IAT） 清除致病性抗原，自身抗体，CIC 及各种炎症介质 用于爆发型，急进性LN，迅速发展 级N.S，高度免疫活动者 用法：去除血浆40ml/kg/次，每周3次 共2~6周，同时使用免疫抑制剂 血浆置换（PP） 最近的研究(The Lupus Nephritis Collaborative Study group)显示，86例LN患者用CTX和激素治疗，加或不加PP，追踪3年，血浆置换除能明显减少血ds-DNA和CIC外，对LN疗效（蛋白尿、肾功能、疾病缓解率等）并不优越。 Lewis,EJ. N Engl J Med 1992,362:1373 对IV型LN，PP＋CTX疗效并不优于单用CTX者。（Wallac DJ, J Clin Apheresis 1998,13:163) 血浆置换（PP）与免疫吸附法（IAT） 目前建议用于伴有抗心磷抗体综合征或类TTP样综合征的SLE的治疗。 Zimmerman R. et al.Annu Rev Med. 2001,52:67 血浆置换联合大剂量CTX Euler （Arthritis Rheum. 1994:37:1784） 用之治疗重症SLE，6个月后，获得停药和长期缓解的效果，并提示SLE治愈的概念。 九、影响LN预后因素 1、? 种族：黑种人，预后最差 2、? 性别：男性较女性差 3、? 病理类型 4、? 肾功能状况 5、? 年龄 6、? 持续低补体血症 妊娠合并狼疮的治疗  1、糖皮质激素的应用 预防性小剂量服用激素可在相当程度上防止妊娠期病情复 发，同时也可减轻胎盘的免疫损伤，降低胎儿的风险。 糖皮质激素是美国食品和药物管理局分类的B类药物，在人类未发现有致畸性 在妊娠期，应使用能令病情控制满意的泼尼松的最小剂量 糖皮质激素是防治SLE患者妊娠期病情活动和恶化的主要药物。 1、糖皮质激素的应用（续） 一般病情处于缓解期的妊娠SLE患者，给泼尼松 10mg／d，视病情变化增加泼