课件：内瘘并发症.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 内瘘并发症的预防和处理 1962 年Cimino 和Brescia 开创了自身动静脉内瘘(AVF), 即将桡动脉和邻近的静脉(头静脉) 作血管吻合。内瘘为永久性血管通路的一种，手术数月后静脉扩张、管壁增厚，可在静脉血管上反复穿刺透析。 一.背景 Reddan报道, 1854例美国血透患者中, 以移植血管内瘘和长期导管作为通路的患者分别占49% 和23%, 仅28%采用AVF; (J Am Soc Nephrol, 2002, l3(8): 2 117) 欧洲一组报道显示,3073例维持血透患者中, AVF 占85.8%(2638例), 移植血管内瘘和长期留置导管分别占8.5% 和5.6% ; 2000年上海透析移植登记资料显示, 3975 例透析患者永久性血管通路3456例, 占86.9%, 其中AVF 3354例(97%), 移植血管内瘘73例(2.1%)。 (临床内科杂志,2004,21(11):724) 1. 出血：内瘘术后,静脉逐渐动脉化,压力增高 ,如果透析时操作不当,易引起出血。如形成皮下血肿将不同程度地压迫内瘘血管,且局部肿胀疼痛影响下一次血透,严重者可导致血管硬化、周围组织纤维化,及血栓形成,造成内瘘闭塞。 2. 感染:　慢性肾功能衰竭病人,由于病人贫血或营养不良抵抗力低下,极易造成感染。 二. 内瘘常见并发症 3. 血栓形成：术中损伤血管内膜、动静脉对位不良、术后感染敷料包扎太紧;患者体液负平衡、血液浓缩循环、血容量减少均可导致瘘管血栓形成。(详见后) 4.假性动脉瘤: 动脉瘤的形成一般见于手术后数日或数年 ,感染、营养不良、动静脉管壁薄弱及动脉硬化等因素可发生吻合口撕裂, 而导致假性动脉瘤形成。发生常与在同一部位或小范围内的反复穿刺、穿刺技术不良或透析后压迫止血不当等因素有关。表现为瘘口部位逐渐增大的搏动性肿块, 血管彩超可见瘤腔内有血流讯号, 并可看到血液流入腔内的破口。 5 .静脉窃血综合征:瘘口的动脉远端出现低灌注,全身性动脉硬化及其糖尿病更易发生。 6.肿胀手综合征:由于静脉被阻断或者动脉血流压力的影响,造成肢体远端静脉回流障碍,如果血管吻合后静脉流出道梗阻,动脉血流通过侧支循环流经手部静脉或尺侧静脉或深静脉,严重影响手部静脉的回流,出现肿胀手。 7. 充血性心力衰竭:术后出现顽固的不易控制的心功能衰竭主要由于高位的动静脉内瘘引起如肘正中静脉与肱动脉吻合, 或者是患者的心功能极差, 不能耐受很小的心脏负荷。 8. 血流量不足: 9. 血管狭窄 内瘘血栓形成的原因 1)血压与透析超滤量：血压水平与透析超滤量有直接的关系,过多的超滤量,使有效血容量减少,血压下降,致内瘘处自然血流量减少,加之过多的超滤量引起不同程度的血液浓缩,两者的综合作用易致血栓形成。 2)原发病及高凝状态：糖尿病的发病率在逐年增加 ,糖尿病引起的尿毒症也在逐年增加,此类患者都伴有脂质代谢紊乱而引起的高脂血症,血液的粘稠度增加,以及糖尿病的血管病变,使内瘘血栓发生率明显增加。 血栓形成是血透患者动静脉内瘘失功的主要原因 3) 内瘘的建立、保护及使用不当：目前认为术后24h发生内瘘血栓闭塞者, 多与吻合的血管扭曲或吻合口缝合狭窄, 导致血流不畅有关。透析后加压包扎过紧、压迫时间过长 ,使局部血流阻断; 内瘘建立后未成熟而使用,动脉化程度不够, 血流量不充分; 反复穿刺易造成血管内膜损伤, 引起血小板聚集, 同时还可引起局部纤维组织增生, 致管腔狭窄, 影响血液流动,形成血栓。 4) 健康宣教未到位: 患者缺乏对内瘘保护、监测的相关知识。如：因睡眠时压迫内瘘侧肢体,引起内瘘阻塞。 有报道,血压低于100/60 mmHg与内瘘初期成熟成负相关,与年龄、性别、糖尿病、血脂、血色素、血小板、血白蛋白、血肌酐、血尿素氮水平无相关性。术后应用抗凝治疗与内瘘初期成熟成正相关, 应用抗凝治疗可减少内瘘阻塞的发生概率。 张文贤,张训. 中华肾脏病杂志 ,2002 ,18(3) :221 指导对预防并发症的发生十分重要。内瘘手术后开始 24小时内密切观察有无出血及血管杂音,一般内瘘成熟需 3～4周, 在此期间要指导患者正确保护锻炼内瘘, 以保证正常使用。 1) 避免反复穿刺造成血管壁损伤,做到