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公共卫生事件案例分析 —乙肝疫苗致死事件 13卫管第三小组 成员：任一飞 王曼琳 王彤彤 王美丽 吴乾良 主讲人：任一飞 声明 以下言论 皆属13卫管第三小组共同讨论结果 如有雷同 纯属巧合 仅供参考 非诚勿扰 公共卫生事件是什么？ 公共卫生突发事件是指：突然发生，造成或者可能造成社会公众身心健康严重损害的重大传染病、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及因自然灾害、事故灾难或社会安全等事件引起的严重影响公众身心健康的公共卫生事件。 还有一种解释是突然发生、造成或者可能造成严重社会危害、需要政府立即处置的危险事件 2014年十大公共卫生热点事件 乙肝疫苗致死事件风波平息，全国乙肝疫苗接种率一度下降30% 公共卫生事件案例回顾—乙肝疫苗致死事件 2013年12月21日，四川眉山一名婴儿出生次日接种乙肝疫苗，10多个小时后死亡，婴儿注射乙肝疫苗死亡事件开始被社会广泛关注。 至2013年12月26日，中国先后报道11例同类事件。事件已涉及国内三家主要疫苗生产企业，其中深圳康泰7例，北京天坛生物3例，大连汉信1例。 2014年1月3日，国家食品药品监管总局、国家卫生计生委联合召开关于乙肝疫苗调查进展媒体通气会，通报了对深圳康泰生物制品股份有限公司的现场检查情况、从湖南抽样的2批产品的抽验结果，以及18个病例的初步调查诊断意见，会后两部门继续推进产品检验和病例调查诊断等相关工作。综合现场检查、产品抽验结果、质量回顾分析以及病例调查诊断情况，未发现深圳康泰生物制品股份有限公司生产的乙肝疫苗存在质量问题。 公共卫生事件案例回顾—乙肝疫苗致死事件 2013年12月8日，赵某在郫县第二人民医院迎来自己的第二个孩子。11日，这名男婴因呼吸循环衰竭去世。赵某怀疑儿子的去世与接种乙肝疫苗有关。 2013年12月17日，一名男婴在深圳南湾人民医院降生，74分钟后孩子父亲却接到了儿子的死亡通知，医院称可能与接种康泰公司生产的乙肝疫苗有关。 2013年12月19日中午，深圳市疾控中心报告，深圳市龙岗区南湾人民医院产科有一例新生儿死亡病例，该新生儿死亡前曾接种过深圳康泰生物制品股份有限公司生产的乙肝疫苗，家长怀疑其孩子突发死亡与本次接种疫苗有关。 2013年12月 21日，浙江温州永嘉县一名出生两个月的婴儿死亡，前一天上午他刚打过产自大连汉信生产的乙肝疫苗。 公共卫生事件案例回顾—乙肝疫苗致死事件 案件经过 这一事件的最早的曝光是从湖南省婴儿接种疫苗死亡开始的，随后，广东、四川陆续出现类似病例。其中，湖南省常宁市、衡山县、汉寿县共有3名婴儿在接种乙肝疫苗后出现严重不良反应，常宁和衡山的两名婴儿死亡。昨日，广东省疾控中心证实，11月至今，广东中山、江门、深圳、梅州等地先后发生4例类似死亡病例。四川死亡病例情况不详。 死亡病例 7例死亡病例中，有6例死因尚在调查中，需尸检报告出来后才能确定，一般需要30个工作日。其中中山病例，广东省疾控中心副主任邓惠鸿表示，经中山市预防接种异常反应调查诊断专家组调查，诊断结论为重症肺炎，与疫苗接种无关。 应对措施 叫停问题疫苗 国家食药监总局、国家卫计委于2013年12月20日下发通知，要求暂停使用深圳康泰公司的全部批次重组乙肝疫苗。 问题疫苗流向追踪、控制 国家食药监管总局和卫生计生委通报，疑似造成婴儿死亡的深圳康泰生物制品股份有限公司乙肝疫苗在产品有效期内的共198批，相关产品销售到27省（区、市）。深圳康泰所有批次乙肝疫苗已经控制。 各方反应 深圳康泰生物2013年12月16日发布声明，将“疫苗致死”事件称为“疑似偶合死亡事件”，并称“偶合症的发生与疫苗本身无关”。 天坛生物公司疫苗致婴死亡发布了澄清公告，称公司对相应批号乙肝疫苗的生产和运输过程等方面作了回顾性调查，调查结果显示：该批疫苗产品在生产、检验、批签、储存、运输等环节均符合相关规定 事件影响 两个多月前，湖南两名婴儿接种乙肝疫苗后出现严重不良反应并死亡，广东、四川也陆续出现类似病例。随后，深圳康泰公司生产的全部批次乙肝疫苗被暂停使用。媒体过度报道，公众猜疑、恐慌随之而起，10个省份的乙肝疫苗接种率下降30%，进口疫苗接种率下降15%。 随着两部委的盖棺定论，延宕一月余的乙肝疫苗风波暂告段落。 但国内外学者们公认的事实是，“世界上没有完美的疫苗”。即便完全合格的疫苗，也存在造成接种对象死亡或者后遗症的可能性。这在日本被形象地称为“恶魔抽签”。 思考 疫苗作为一种特殊药品，要求实行最严格的监管，其整体安全性是高于治疗性药品的。但公众对疫苗风险认知不足和情绪效应，超出了实际风险很多倍。 从2005年安徽泗县疫苗事件 到2010年山西疫苗事件，类似事件波及范围在扩大 平息纠纷的难度在加大。政府部门面临的