公共基准点使用承认申请书-呉.PDF

（様式第１号） 公共基準点使用承認申請書 平成 年 月 日 呉市長 殿 申請者 住所 氏名 呉市公共基準点管理保全要綱第４条第１項の規定により呉市公共基準点の使用 について，下記のとおり申請します。 使用目的 使用期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで（ 日間） 測量地域 使用する 公共基準点 計 点 測量方法 測 名 称 量 計 代表者氏名 画 機 所 在 地 関 ℡ 測 名 称 量 作 担当者氏名 業 機 所 在 地 関 ℡ 備 考 （様式第２号） 公共基準点使用承認書 様 呉市公共基準点の使用について下記のとおり承認します。 使用目的 使用期間 平成 年 月 日から平成 年 月 日まで（ 日間） 測量地域 使用する 公共基準点 計 点 測量方法 測 名 称 量 作 担 当 者 業 機 所 在 地 関 ℡ 承認条件 １．別紙公共基準点使用条件を遵守すること。 ２．使用終了後は，報告書を提出すること。 承認番号 号 平成 年 月 日 呉市長 印 呉市土木部土木総務課 担当連絡先 ℡ （ ） 別紙 公 共 基 準 点 使 用 条 件 1 公共基準点の使用にあたっては，作業者は立入る施設の管理者にあらかじめ計 画機関名，作業機関名，作業目的，連絡先などを連絡し，立ち入りの承諾を得 ること。 2 施設内の立ち入りは，日曜祭日を除く午前９時から午後５時までを原則とする。 ただし，管理者から指定された場合はそれに従うこと。 3 作業者は，使用時に使用承認書を常時携行すること。 4 使用にあたっては公共基準点の取り扱いに留意し保全に努めるとともに，周辺 を汚さないよう努めること。 5 基準点本体及び立ち入り施設に損害を与えた場合は，申請者の費用で原形復旧 すること。 6 作業者は，測量標及びその周辺の現況や，測量付近に工事の予定がある場合は 速やかに基準点管理者に連絡すること。 7 作業者は，測量標の使用を完了したときは，基準点使用報告書として，次の書 類を添付し基準点管理者に提出すること。 （１）基準点現況報告書 （２）精度管理表 （３）成果表，網図の写しなど （様式第３号） 公共基準点使用報告書 平成 年 月 日 呉市長 殿 報告者 住 所 名 称 担当者 呉市公共基準点の使用結果を