课件：抗生药物合理应用.ppt

* 产ESBLs酶的问题日益严重,如何来控制或减少ESBLs的发生率呢? 首先必须减少对ESBLs有高选择作用的三代头孢菌素的使用，增加酶抑制剂复合制剂，马斯平，头霉素类的应用，可适当增加碳青霉烯类的应用，特别是马斯平对?-内酰胺酶具有高稳定,低诱导,低选择的特点,并且已有临床实验证实：针对ESBLs疗效确切, 因此可以被作为ESBLs细菌感染的治疗药物之一。 * 由于AmpC酶本身具有的特点，临床上可供选择的抗生素有如下几种：马斯平、碳青霉烯类，对AmpC酶稳定，最有效。 此外，氟喹喏酮及氨基糖苷类也是治疗的选择药物，另一方面，由于易产AmpC酶的肠杆菌属细菌往往同时携带有氟喹诺酮、氨基糖苷类的耐药基因或ESBL，因此参考药敏报告十分必要，一般不推荐使用。 特别需要强调的是，临床上应禁止使用3代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂及氟氧头孢治疗持续高产AmpC酶的细菌感染。 * 早在 1991 年有学者报道了用PCR 方法扩增编码耐药菌 特异的青霉素结合蛋白2a ( PBP2a) 的MecA 基因来 鉴定该菌是否为耐药菌,从基因序列上进行诊断,其 特异性很高。MecA PCR 检测是目前鉴定MRSA 的“金标准”2 * 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。 * 执行“3R”，不仅需要掌握细菌学的相关知识，还要掌握抗生素的相关知识，更要掌握感染的程度分级，只有这样才能有的放矢 * 病源学诊断 NJLJ! 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养1推荐级别O5级29 NJLJL 为了确定感染源和致病病原体-应迅速采用诊断性检查-如影像学检查和可疑感染源取样1推荐级 别O7级29 诊断后1小时以内立即给予静脉抗生素治疗 早期经验性抗感染治疗 应根据社区或医院微生物流行病学资料-采用覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力 为阻止细菌耐药-降低药物毒性-减少花费-应用抗生素48~72小时后-根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗 抗生素疗程一般7~10天 若临床判断症状由非感染因素所致，应立即停用抗生素 * （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 * 刚才我们介绍了马斯平为什么可以从容应对血液科感染的挑战，现在我们简单介绍一下中性粒细胞减少伴发热的肿瘤患者的部分内容，以及马斯平的临床研究，中性粒细胞减少伴发热的肿瘤患者如果有以下情况： 1.发热：单次口表≥38.8℃(101℉)或≥38.8℃1小时以上； 2.ANC计数减少：500/mm3或1000/mm3预计下降500/mm3 ； 3.若ANC100/mm3或持久下降 500/mm3超过10天； 那么并发感染机会将会增加。 * 针对目前临床三代头孢菌素的严重耐药，2002年美国IDSA颁布最新的《中性粒细胞减少肿瘤患者抗生素用药指南》。指南推荐：马斯平无论是单药治疗还是联合氨基糖苷类、联合万古霉素±氨基糖苷类，均作为粒减伴发热患者初始经验治疗一线用药的首选，成为第一选择，取代了97年IDSA中以头孢他啶作为首选的地位。 * 鉴于马斯平的细菌学特点及临床疗效突出，2002年IDSA推荐马斯平作为粒减伴发热单药治疗及联合治疗的首选药物（取代了头孢