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左踝关节骨折的护理查房 2017-09-19 一般资料 姓名: 周建 床号：31床 住院号： 出生地:丰利镇环提村6组 性别: 男 职业:农民 年龄: 38岁 文化程度：初中 婚姻状况:已婚 民族：汉族 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠 入院日期:2017年9月7日10时46分 地址:江苏如东 病史介绍 主诉：左踝部外伤后疼痛、活动受限二日。 现病史：患者2日前因劳动时跌倒致左踝部受伤，伤后即感左踝部疼痛，并发现左踝部逐渐肿胀，左踝关节活动受限。伤后未处理，今日来我院就诊，予以摄片检查示“左腓骨下段及内踝骨折”为进一步治疗，以“踝关节骨折”收入住院。于2017年09月07日，10:46分入院，伤后患者无昏迷，头痛，无恶心、呕吐，无高血压，无腰痛、血尿，无排尿困难，无肢体发麻，无大小便失禁。予09-16,14:15-16:45在全麻下行左踝切开复位内固定治疗，术后给予抬高患者、预防感染、消肿等治疗。 既往史：既往体健，无高血压，糖尿病冠心病病史，无肝炎结核等传染病史，无输血史，无药物、食物过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾，预防接种随当地进行。 个人史：出生原籍，在原籍长大，无外地居住史。无疫区居住史，不吸烟，不饮酒，无特殊嗜好，无不洁性交史，无夜游史。无毒物、工业粉尘、放射性药物接触史。 婚育史：适龄结婚，配偶健康状况良好，子女均健康。 家族史：否认两系三代内遗传性、家族性疾病史，否认家族中有“肝炎、结核”等传染病史。 辅助检查 X线（丰利医院，放射号：99523，2017-09-07）：左腓骨下段及內踝骨质完整性中断，折断错位，可见脆骨片，后踝骨小梁排列欠规则，踝关节间隙对合关系欠佳，周围软组织肿胀，余无特殊。 初步诊断：左踝关节骨折 左足部软组织挫擦伤 专科护理查体 左踝部外观畸形，左踝部及左小腿下段明显肿胀及压痛，可扪及骨折断端，左踝关节活动障碍，纵轴叩击痛阳性，左足背动脉及胫动脉搏动正常，左下肢末循环正常，左足第三趾背面见皮肤擦伤，无明显渗血、轻压痛，无叩击痛，周围无红肿。左足趾活动和感觉正常。 一、疼痛 与骨折部位神经损伤、软组织损伤有关、 手术创伤有关。 护理目标：病人疼痛缓解 护理措施： 1、患肢制动抬高，以减轻肿胀引起的疼痛 2、遵医嘱给予止痛、消肿等药物 3、执行护理操作时动作轻柔、准确，避免粗暴 4、给予病人足够的关系，做好心理疏导，鼓励病人战胜病痛。 5、创造安静舒适的环境，减少刺激 护理评价：2017-09-17.16:00病人自述疼痛缓解。 二、躯体活动障碍 与骨折有关 护理目标：病人卧床期间生活需要得到满足，未出现或较少出现因缺少活动而发生的并发症，帮助下可以进行局部活动 护理措施： 1.协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等 2.告诉病人疾病康复过程，使病人心中有数，增强自信心，并逐渐增强自理能力 3.移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤 4 指导并鼓励病人做力所能及的自理活动，进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直清理。 5指导病人康复训练，使用助行器，防止由于缺少活动引起的并发症。 护理评价： 2017-09-18,16:00病人生活部分自理。 三、有皮肤完整性受损的危险 与骨折、长期卧床有关 护理目标：病人未发生皮肤损伤，病人及家属熟知造成皮肤损伤的危险因素，掌握皮肤自护方法。 护理措施： 1、预防压疮，防止组织长时间受压，每2~3小时翻身一次：改善营养、循环状况，加强观察，查看受压皮肤颜色，触摸质地 2、保持床铺的平整、清洁、干燥 3、保持皮肤的清洁和完整，注意保护骨突部位，定时对受压的骨突部位进行按摩。 4皮肤一旦擦伤，应尽力保护创面、促进愈合。 护理评价： 四、焦虑 与骨折、活动受限、担忧预后有关 护理目标：患者焦虑程度减轻 护理措施： 1、耐心倾听病人的想法，做好心理护理，降低病人的焦虑感。 2、介绍一些术后生活良好的病例，增强患者恢复康复的信心。 3、鼓励家庭成员参与与病人的护理并提供精神支持 护理评价： 2017-09-17,16:00，患者焦虑感消失