急性缺血性脑卒中诊治流程图.ppt

避免剧烈摇晃 九五攻关课题，出血风险更高 高加索任 4、机械取栓在严格选择患者的情况下单用或药物溶栓合用可能对血管再通有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。 5、对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（Ⅱ级推荐，B级证据）。 6、紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（Ⅲ级推荐，C级证据）。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014---溶栓治疗推荐 口舌血管性水肿： 临床表现：单侧或双侧口唇、舌部、喉头水肿，严重者可导致气道梗阻 发生率：约为1.3-5% 危险因素：使用ACEI（14%），岛叶及额叶梗死 处理：停止溶栓治疗，吸氧，应用雷尼替丁、苯海拉明、甲强，必要时气管插管或切开避免窒息，过敏性休克则应用肾上腺素及抗休克治疗 并发症的处理 * * 症状性颅内出血（sICH）： 定义:溶栓后36h内，相对基线/最低NIHSS增加4分，影像显示脑出血 发生率：6%左右 危险因素：超时间窗、术前血压偏高、心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄70岁、脑白质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗栓药物等 溶栓并发症的处理 * * 应立即停止溶栓，并行头颅CT检查 复查血常规及凝血功能、合血配血 输注冷沉淀（或新鲜冰冻血浆）及血小板，应用 EACA止血 控制血压 神经外科会诊、血液科会诊 如属于无症状性，或小灶出血性梗死，无需特殊干预 sICH的处理 * 并发症的处理 胃肠道5%、泌尿道4%、皮下1%、腹膜后、鼻腔、牙龈 停药 压迫止血 补液、输血、抗休克 氨甲环酸 1g iv 必要时冷沉淀及冰冻血浆 再灌注脑水肿：脱水，必要时去骨瓣减压 系统性出血： * 溶栓24h后复查头部CT CT显示无出血开始使用抗血小板或抗凝治疗 溶栓后处理 * 总 结 准确把握指南精髓 区分好绝对禁忌及相对禁忌 统一协调，多跑腿，不忙乱 注重溶栓谈话技巧 控制风险 * 感谢聆听！ THANK YOU FOR WATCHING! 演示结束！ stroke上的研究 直接因子Xa抑制剂如利伐沙班 * 费用问题 增加了不良反应等信息 备床 保证需静脉溶栓的急性脑梗死患者24小时随时收住卒中单元 备药 NICU病区备 rt-PA 50mg两支 急性缺血性脑卒中静脉溶栓标准化流程 * 溶栓前急诊处理 急诊医生 迅速识别缺血性卒中 采集病史（包括症状开始时间、近期患病史、既往史、近期用药史等） 诊断卒中 排除卒中疑似疾病，如癫痫、晕厥、偏头痛等 处理需要立即干预的情况：ABCs ——进入绿色通道，通知卒中团队（小于10分钟）进行神经系统检查和NIHSS评分，进行第一次谈话；电话通知检验科、影像科。 * 卒中中心会诊医师、急诊医生 神经系统检查：NIHSS评分 所有患者完善：头部CT、血常规、快速血糖、肾功能电解质、心肌酶、凝血功能、心电图，开放静脉双通道； 选择性患者：肝功能、妊娠、血气、胸片等 陪同患者完成急诊CT并阅片，依据病史、症状、头颅CT等结果 排除脑卒中----------停止血管神经病学评价 提示颅内出血--------进入出血性卒中流程 提示急性缺血性脑卒中----收住卒中中心病房 评估溶栓适应症及禁忌症 判断可能的病因:栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？ ——根据已知临床资料做出溶栓决定（小于40分钟） ），进行第二次谈话。 溶栓前急诊处理 * 如何个体化选择溶栓患者？ * * rt-PA 溶栓入选标准： 诊断为缺血性脑卒中，存在明确的神经功能缺损 年龄≧18岁 儿童患者为禁忌 起病时间3-4.5小时 为最后正常时间至预计开始使用rt-PA时间 时间窗内，越早越好 个体化选择溶栓患者 * rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症： 最近3个月内有严重的头部创伤或脑卒中（看程度） 症状提示蛛网膜下腔出血（症状及体征） 最近7d内有不易压迫部位的血管穿刺 （锁骨下及颈部） 颅内出血史 需考虑既往出血体积、部位、时间 微出血非溶栓禁忌 个体化选择溶栓患者 * 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 10mm动脉瘤非禁忌症 颅内脑外肿瘤相对安全 转移瘤出血风险高 3个月内颅内或脊髓内手术史 高血压：BP185/110 mmHg（相对） 个体化选择溶栓患者 rt-PA 溶栓3 h以内禁忌症： * 活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于血小板计数100×109/L aPTT40s, 或24小时内使用肝素 正在口服华法林，INR1.7或PT15s 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因