课件：精神科病历书写.ppt

* * 初步诊断及拟诊讨论 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 具体内容： 1）围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。 2）简要分析患者的病情特点，进行风险评估，预测疗效及预后。 3）治疗方案：选药依据、药物剂量的滴定、治疗疗程、重点观察事项（如可能出现的副作用）；替代方案；心理治疗及康复计划。 4）护理方面应该注意的事项。 日常病程记录 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 日常病程记录 具体内容 1）主要治疗（包括日治疗剂量及日期），是否合并其他治疗，药物副作用，躯体状况及常规化验（包括特殊检查）。 2）精神症状的动态变化（应与上次病程记录做比较），要求既有具体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。 日常病程记录 具体内容 3）合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。 4）上级医生的查房意见及会诊情况。 5）病案讨论，记录参加讨论各位医生的发言，特别是不同的意见和上级医师的意见要详细记录。 精神科病历举例 一般资料（略） 精神科病历举例 主诉：疑丈夫有外遇，害她5月，扬言要自杀1月。 现病史：患者自今年5月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得较前懒散，不主动做家务事，常因小事与丈夫争吵，好挑剔丈夫短处，丈夫每次买菜回来均要反复盘问，下班迟归也要加以指责。半月后丈夫上班，遇一女同事带12岁女孩，丈夫向其问好，回家即勃然大怒，认定该女孩是丈夫与这女同事的“私生子”，并动手抓打丈夫。从此终日不上班，常尾随丈夫跟踪监视，见其与异性交谈即认定是“谈情说爱”。一天邻居女孩唱歌，丈夫亦不自觉轻声哼哼，患者突然对丈 精神科病历举例 夫头上一掌，并大声说：“好呀！对起歌来了。”接着站在门口谩骂“骚货”、“不要脸”等，淫词秽语不绝于口，此后疑心重重，通宵不寐，紧闭门窗坐于床上，观察丈夫行动。6月中旬某日，婆婆来家看望儿子，吃饭时，劝患者吃菜，患者吃了一口，即将碗筷一扔，不停吐口水，愤怒地说：“菜里有毒，我尝到一股特殊味道，你们（指丈夫和婆婆）想合伙谋害我，想另找对象，办不到”。从此，即不敢在家进食，常到餐馆就餐，并到处诉说常听见丈夫在骂她，常对空谩骂。8月初某天，丈夫带她去医院看病，候车时，丈夫突然紧张，恐惧地拉着丈夫往回跑，诉说等车的人都用敌对眼光看着她，不怀好意地朝她笑，从此不敢 精神科病历举例 出门，近1月病情加重，常坐卧不宁，扬言要自杀，尚未付诸行动。家人担心患者病情加重将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食无规律，通宵不寐，大小便正常，个人生活督促料理，尚未出现伤人、毁物、外走行为。 精神科病历举例 既往史（以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归） 脑外伤疾病史：无 外科手术史：无 输血史：无 肝炎病史：无 结核病史：无 精神活性物质使用史：无 非依赖性物质使用史：无 冶游性病史：无 药源性疾病史：无 精神科病历举例 个人史 第 1 胎 母孕期于1980年 08月08 日 “足月”平产 “-月”早产 婴幼期 体格发育 正常 智力发育 正常 童年不良遭遇 无 社会适应（学习、工作及人际关系） 适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作，平常不善交际，工作主动性差，能力一般。 月经史 14岁4-5天/28-30天2013年3月1日 经（前）期反应