解读2018年OLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略.pptVIP

* * * 吸入激素联合双支气管扩张剂 GOLD 2018增加了2项三联治疗在一个装置中的比较研究。结果发现 固定剂量的三联疗法在减少中-重度急性加重和改善肺功能方面均优于噻托溴铵。 对于症状多、高风险的慢阻肺患者，吸入三联药物较ICS/LABA有更多获益。 慢阻肺预防和维持治疗证据 * 磷酸二酯酶抑制剂　 茶碱是一种非选择性磷酸二酯酶抑制剂。小剂量茶碱并没有增加吸入激素的抗炎活性，也没有降低急性加重频率。目前，茶碱在中国慢阻肺患者中的应用较为普遍，但循证医学证据有限，且结论不一致，需要进一步研究。 罗氟司特是一种选择性磷酸二酯酶4抑制剂。对于存在慢性支气管炎、重度至极重度慢阻肺、既往有急性加重史的患者，罗氟司特降低了需糖皮质激素治疗的中重度慢阻肺急性加重的发生率。GOLD 2018对REACT研究进行事后分析发现，罗氟司特的获益在有急性加重住院史的慢阻肺患者中更为明显。 慢阻肺预防和维持治疗证据 * 大环内酯类抗生素 与常规治疗相比，阿奇霉素(每次250 mg，每天1次，或每次500 mg，每天1次，每周服用3天)或红霉素(每次250 mg，每天2次)治疗1年，可降低易发生急性加重患者的急性发作风险。阿奇霉素与细菌耐药性增加和听力受损增加相关。事后分析表明主动吸烟者获益较小。没有数据显示阿奇霉素长期治疗1年以上用于预防慢阻肺急性加重的有效性或安全性。 慢阻肺预防和维持治疗证据 * 2、慢阻肺稳定期非药物治疗 包括： (1)戒烟干预 (2)肺康复 (3)氧疗 (4)无创正压通气 慢阻肺预防和维持治疗证据 * (1)戒烟干预 戒烟作为慢阻肺的一级预防和二级预防，除个体主动戒烟外，GOLD 2018引用了发表于Cochrane Database Syst Rev的研究，指出立法戒烟可有效增加戒烟率和减少二手烟暴露。 慢阻肺预防和维持治疗证据 * (1)戒烟干预 电子烟作为烟草替代物，近年来在吸烟或不吸烟的年轻人中得到广泛应用。大家普遍认为电子烟无害，在一些医疗机构中甚至将其作为戒烟辅助措施。GOLD 2018引用了发表于Am J Respir Crit Care Med的文章。该文首次研究指出电子烟对人体气道存在不利影响。 研究数据显示，电子烟可以改变吸烟者的肺固有免疫反应，增加中性粒细胞炎性反应和黏蛋白的分泌，吸电子烟者出现了与吸烟者气道类似的病理改变。 慢阻肺预防和维持治疗证据 * (2)肺康复 慢阻肺肺康复在国内逐渐受到重视。不同国家出版了相应的肺康复指南。GOLD 2018指出：肺康复可在很多场所进行。 对慢阻肺患者而言，家庭康复可以替代门诊康复。家庭康复可能是许多远离有康复设施场所患者的一种解决方案。 目前，国内需要建立慢阻肺全程肺康复干预策略研究，开展从轻度至极重度，从稳定期至急性加重期，从医院至居家康复的模式、方法及技术研究。 慢阻肺预防和维持治疗证据 * (3)氧疗 长期氧疗的适应证已非常明确： ①静息时氧分压(PaO2)＜55 mmHg。 ②静息时二氧化碳分压(PaCO2)为55～60 mmHg，伴缺氧导致的下列问题：肺动脉高压/肺源性心脏病;充血性心力衰竭/心律失常;红细胞增多(血细胞比容＞55%)。 氧疗对于静息状态下中度缺氧(氧饱和度为89%～93%)或运动诱发的中度缺氧(6分钟步行试验中氧饱和度为80%并持续5分钟及以上，或氧饱和度＜90%持续10分钟及以上)的患者是否获益。 慢阻肺预防和维持治疗证据 * (3)氧疗 GOLD 2018引用了一项发表于Cochrane Database Syst Rev的研究。该研究指出即使是不具有家庭氧疗指征的患者，在运动期间给予氧疗，也可以改善有轻度低氧血症或非低氧血症患者的呼吸困难。 但也有研究显示，氧疗不会改善日常生活中出现的呼吸困难，对健康相关的生活质量也没有任何获益。 任何一项临床研究都有严格的入选标准和排除标准，在临床实践中需要根据患者情况，选择个体化的治疗策略。 慢阻肺预防和维持治疗证据 * (4)无创正压通气 GOLD 2017在第六章中增加了慢阻肺合并睡眠呼吸暂停综合征OSA 。 GOLD 2018指出对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停的慢阻肺患者，进行连续气道正压通气(CPAP)有明显获益，可以改善患者的生存质量，降低住院风险。 慢阻肺预防和维持治疗证据 * (4)无创正压通气 在临床实践中，对于以OSA为主(中重度)、轻度慢阻肺患者，主要治疗睡眠呼吸暂停，以无创通气治疗为主; 以慢阻肺为主(中重度)、轻度OSA患者，以治疗慢阻肺为主，达到减少慢阻肺急性加重、提高生活质量、延缓慢阻肺进展的目的。对于同时存在中重度慢阻肺和OSA的患者，需要强化对两种疾病的联合治疗，保证患者的通气量和对氧的需求，预