宇宙留学申込书-西之表.DOC

「種子島しおさい留学」申込書　　秘 写真添付 ふりがな 児童氏名 性別 男?女 （生年月日） 平成　 年　　月　 日 現住所 電　話 ＦＡＸ 　〒　　　 － 　TEL FAX 現在の 学校名 学　年 　 　 立　　　　　　　小学校　　第　　　学年 　 ふりがな 保護者の 氏　　名 　　　　　　　　　　(年齢　　　歳) 続 柄 備考（保護者の特記事項があれば） 家族状況（本人以外） 氏　　　　名 学年?年齢 続柄 氏　　　　名 学年?年齢 続柄 緊急の 連絡先 (保護者の勤務先など) 所属名 住　　所 電話番号 ＦＡＸ 　　その他 関係先名 　　℡ 本申込書は、「種子島しおさい留学」申込の目的以外の使用はしません。取扱いについては十分留意 いたします。 ※ 本人の性格や生活行動で留意する点?友達づくりなど、留学中に伸ばしてほしい面として記入しても可 ※ 健康状況調査 別紙「健康状況調査票」にご記入ください。 ※「種子島しおさい留学」を希望する理由 本人の欄は?自筆で記入してください。 また、「種子島しおさい留学」への決意や抱負をテーマにした200字程度の作文を添付してください。 保 護 者 本 人 　　　「種子島しおさい留学」を希望し、申し込みます。 　　平成　　　年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人署名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者署名　　　　　　　　　　　　　　　印 　　西之表市「種子島しおさい留学」推進連絡協議会会長　　殿 ※の欄は、できるだけ詳しく、ありのままをご記入ください。 本申込内容に虚偽の記入等、疑義の生じる場合には、留学を取り消すことがあります。 健　康　状　況　調　査　票 保護者氏名　　　　　　　　　 小学校　　年　児童氏名　　　　　　　　　 該当する番号に○を付けてください。 １　体　温 平熱は（だいたい）　　　　　　度 ２　体　質 １　よく頭痛を訴える（偏頭痛）２　熱が出やすい　３　扁桃腺が腫れやすい ４　便秘になりやすい　　　　　５　疲れやすい　６　皮膚が弱い　 ７　化膿しやすい　８　アレルギーがある（　　　　　　　）９　鼻炎　　　 １０　よく腹痛になりやすい　１１　視力が悪い（メガネ、コンタクトレンズ） ３　睡　眠 １　寝つきが悪い　２　一人で眠れない　３　床がかわると眠れない　 ４　夜中に寝ぼける　５　眠りが浅い　６　夜尿症がある　 ７　朝一人で起きることが出来ない ４　食　事 １　食欲旺盛　２　普通　３　小食　４　好き嫌いが多い ５　食物アレルギーがある（食品名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ６　給食で除去食や一部取り除きを行っている（食品名：　　　　　　　　　　　　　） ５　用　便 （大便）１　だいたい毎日出る　２　よく便秘になる　３　下痢をしやすい （小便）１　夜中に１回以上起きる ６　薬 １　服用している薬がある　２　常に持ち歩く薬がある（頭痛薬など） ３　アレルギーを起こした薬がある（　　　　　　　　　　） ７　病気、怪我 １　現在病気や怪我は（ある?ない）　 あるを選んだ方は以下の質問にお答えください 疾病名：　　　　　　　　　　　　　　薬（ある?ない） ２　既往歴（ある?ない） あるを選んだ方は以下の質問にお答えください 疾病名：　　　　　　　　　　　　 現在の状況（完治?治療を継続している?薬を服用している） ８　その他 その他日常の生活で留意する事項がありましたら、ご記入ください。 健康状況については、確認をさせていただくことがあります。ご了承ください。 虫歯がある場合は、必ず完治してから留学していただくようお願いしています。 生　活　状　況　等　調　査　票 該当する記号に○を付けてください。