定海区残疾人联合会.DOC

附件1 定海区残疾人康复工程申请表 姓 名 性 别 □男 □女 出生年月 联系电话 残疾证号 家庭住址 邮政编码 监护人姓名 与监护人关系 监护人住址 家庭经济 状况 享受当地城乡居民最低生活保障 家庭人均年收入在低保标准100～150％之间 当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内 户口 □农业户 □非农业户 残疾类别 和程度 □视力残疾 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力残疾 听力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾 ○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢 本人或 监护人 申请 本人（或我的被监护人 ）基本情况如上。希望获得定海区“残疾人 康复工程”的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下： □白内障复明手术 □免费验配助视器 □免费验配助听器 □免费安装下肢假肢 □其他（请注明）： 特此申请 申请人签字 年 月 日 （以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 社区（村） 委会评议意见 （盖章） 年 月 日 乡镇（街道） 残联初审 意见 （盖章） 年 月 日 区残联 复审意见 （盖章） 年 月 日 附件3 定海区残疾人康复工程服务记录表 姓 名 性 别 □男 □女 出生年月 联系电话 残疾证号 家庭住址 核证日期 监护人姓名 与监护人关系 监护人住址 联系电话 残疾类别 和程度 □视力残疾 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □听力残疾 听力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级 □肢体残疾 ○左小腿截肢 ○右小腿截肢○左大腿截肢 ○右大腿截肢 康复需求、适应指征、筛查情况及康复服务结果、费用记录（医师、验配师、技师、训练师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 1、白内障复明手术：（一次手术只允许做一只眼睛） □可以手术：○左眼手术 ○右眼手术； □不可以手术 术前裸眼视力 ；术后裸眼视力 □无光感～＜0.02 □0.02～＜0.05 □0.05～＜0.1 □0.1～＜0.3 □0.3～ 人工晶体： □植入； □未植入 住院治疗费用：￥ 元 本人或监护人签字： 手术医院： （盖章） 年 月 日 康复需求、适应指征、筛查情况及康复服务结果、费用记录（医师、验配师、技师分别填写此栏。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”） 2、助听器验配： □可以验配：○左耳验配 ○右耳验配 ； □不可以验配 左耳听力损失 分贝； 右耳听力损失 分贝 左耳听力补偿效果：□最适 ； □适合； □较适 右耳听力补偿效果：□最适 ； □适合 ； □较适 助听器验配费用：￥ 元 本人或监护人签字： 验配机构： （盖章） 年 月 日 3、助视器验配： □可以验配 ； □不可以验配 视力补偿效果：□最适 ； □适合； □较适 助视器验配费用：￥ 元 本人或监护人签字： 验配机构： （盖章） 年 月 日 4、下肢假肢装配、髋（膝）关节置换： □可以装配：○左小腿 ○右小腿 ○左大腿 ○右大腿； □不可以装配 □装配假肢：○左小腿假肢 ○右小腿假肢 ○左大腿假肢 ○右大腿假肢 □可以置换：○髋关节 ○膝关节； □不可以置换 □置换关节：○髋关节 ○膝关节 装配（置换）费用：￥ 元 本人或监护人签字： 装配（置换）机构： （盖章） 年 月 日 说明：此表填写一式三份。一份交受助对象；一份作为定点医院或定点服务点向区残联报销费用的凭据；一份由定点医院或定点服务点留存备查。 经济状况证明 兹证明我社区___________性别___________年龄_________ 住址__________________________________________________ 该居民（村民）的经济状况、就业状况____________________ ______________________________________________