第十章-医疗保险的法律制度.pptVIP

第十章　医疗保险的法律制度 本章内容： 掌握医疗保险法律的概念、特征、医疗法律关系的基本原理，医疗保险立法的主要内容； 了解国外立法情况 案例1　医疗费用报销纠纷 　　1994年初，白先生应聘到华汇公司工作，由华汇公司按月发放工资，但双方未签定劳动合同，并且华汇公司仅为白先生办理了养老和失业保险，未办理医疗保险。 　　2000年10月至2001年1月间，白先生因患心肌梗塞，住院治疗及出院后的化验、买药等共计花医疗费用5.3万余元。医疗期间，华汇公司按月给白先生发放了工资。 　白先生上班后，多次要求华汇公司为他报销上述医疗费用，但公司以发放的工资中已包含医疗费用为由予以拒绝。白先生为此申诉到北京市劳动争议仲裁委员会，要求华汇公司为其报销上述医疗费用。 案例2　医疗费用纠纷 　　一位急性脑出血患者，经手术脱离生命危险，已在康复之中。其家属在患者出院前一天为感激大夫准备送锦旗，第二天出院结算时却拒不结账，其理由：住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药，因医生没有告之，所以不同意支付该部分药费。 案例3　深圳查处最大一单骗取医保案 涉案金额超183万　 　深圳市社保局在对中联大药房2009年7月至12月刷社会保障卡的情况进行了检查，发现该公司的医保定点零售药店存在以药易物、以药易药、不核验社会保障卡、不核对医保处方、录入电脑医保记账系统的项目和费用信息与参保人实际购药情况不相符等一系列违反医疗保险规定的情形，且违规金额高达1833621元，为深圳建市以来查实骗保金额最大的一单。 　 第一节　医疗保险法概述medical insurance law 一、医疗保险法的概念和特征 各国医疗保险立法情况 我国医疗保险法的建立和发展 我国医疗保险法的建立和发展 一、医疗保险法的概念和特征 （二）特征 第一节　医疗保险法概述 第二节　医疗保险法的立法内容 一、医疗保险法律关系legal nexus （一）概念 一、医疗保险法律关系legal nexus 二、医疗保险法律关系的构成 医疗保险涉及的主要法律关系 第三节　医疗保险立法的主要内容 一、医疗保险立法的主要内容 二、医疗保险合同 medical insurance contract （一）医疗保险合同概念 （二）医疗保险合同的主要内容 第四节　医疗保险中的纠纷处理和违法责任 一、医疗保险中的纠纷 （一）医疗保险中的行政纠纷 （二）医疗保险中的民事纠纷 一、医疗保险中的纠纷 （一）医疗保险中的行政纠纷 （二）医疗保险中的民事纠纷 一、医疗保险中的纠纷 视频 云南医保纠纷案 参保人家属状告医保中心行政不作为、劳动和社会保障局/special/show_3282091/XMAgxkXaXaV84PEK.html 全国首例医保资格纠纷案法院公开审理 　2004年8月，申建向忠县医疗保险服务所申请参加城镇职工个体劳动者医疗保险，并按时交纳了相应的医保费。2005年3月，申因头晕综合症、糖尿病、肾病等症，先后到忠县人民医院、重医大附一院住院治疗，共花了近20万元。 二、医疗保险中的处理途径 二、医疗保险中的处理途径 （三）司法裁判 包头市首例医保纠纷案 包头市首例医保纠纷案 　　包头市九原区人民法院认为，从2002年8月开始，康力药业从张志立的工资里按月扣除医保费，却没有向医疗保险部门缴纳，违反了《城镇职工基本医疗保险实施办法》的相关规定，对张志立应该享有的医保待遇构成侵权，康力药业对此应该承担民事责任，判令康立药业停止侵权，依法给张志立缴纳医保费。 　　2006年，张志立做了肾移植手术。包头市城镇职工基本医疗保险中心把给张志立报销的医疗费转入康力药业账户。康力药业兑现这笔款项时扣留了2.88万元。因为多次索要未果，张志立再次将康力药业诉至法院。2007年1月，包头市九原区人民法院判令康力药业可以扣除2000元借款，返还张志立2.68万元，并且支付利息1800元。经过协调，康力药业每月返还2000元，直到还清为止。 医疗费用报销纠纷 　1994年初，白先生应聘到中港合资经营企业华汇公司工作，负责材料配套业务，由华汇公司按月发放工资，但双方未签定劳动合同，并且华汇公司仅为白先生办理了养老和失业保险，未办理医疗保险。 　2000年10月至2001年1月间，白先生因患心肌梗塞，住院治疗及出院后的化验、买药等共计花销医疗费用人民币5.3万余元。白先生在医疗期间，华汇公司按月给他发放了工资。白先生于2001年3月上班后，多次要求华汇公司为他报销上述医疗费用，但公司以发放的工资中已包含医疗费用为由予以拒绝。白先生为此申诉到北京市劳动争议仲裁委员会，要求华汇公司为其报销上述医疗费用。 　仲裁委员会裁决，华汇公司为白先生报销医疗费用人民币3.7万余元。华