商业健康保险在全民医保中的定位-中央编译局.PDFVIP

本文档来源于中央编译局网站（） 商业健康保险在全民医保中的定位 顾 昕① 内容提要：中国新医改的战略目标是实现全民医疗保险，而全民医保的制度框架不可能 也不应该由公立医疗保险所垄断。在世界各国，商业健康保险均在医疗保障体系的完善上扮 演着不可或缺的角色，主要是为民众提供各种补充性健康保险以及参与公立医疗保险基金的 “第三方管理”。在我国，商业健康保险的发展处于初期阶段：商业健康保险的赔付占卫生 总费用的比重微不足道，而第三方管理业务也才刚刚起步。“新医改方案”的公布以及保监 会的新政策安排，将有助于商业健康保险的发展。 关键词：商业健康保险 医疗保障体系 公私合作伙伴关系 第三方管理 2009年 4月6 日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革意见》（以下简称“新 医改方案”）公布，标志着新一轮医药卫生体制改革的正式启动。“新医改方案”明确了以渐 进主义的策略走向全民医保的战略目标，即在 2011—2012 年左右建立覆盖城乡居民的基本 医疗保障体系。基本医疗保障体系由四根支柱支撑：即城镇职工医保、城镇居民医保、新农 合和城乡医疗救助。这四根支柱都是公立的。但是，医疗保障体系不可能也不应该由公立医 疗保险所垄断。为此，“新医改方案”第六条特别提出：“积极发展商业健康保险。”可见， 在我国走向全民医保的进程中，商业健康保险必将发挥其应有的作用。 一、商业健康保险在医疗保障体系中的定位 在很多国家，尤其是在经济发达国家，医疗保障（或医疗筹资）体制改革的一个大趋势， 就是在维持全民医保基本制度架构不变的前提下，政府通过直接补贴、税务优惠等多种方式 推进民间健康保险业的发展，一方面使之成为公共医疗保障体系的重要补充，另一方面以促 进竞争的方式鼓励公共医疗保障机构改善绩效（Claudia Scott，2001 ：146）。 在许多发达国家和发展中国家，医疗筹资体制的主干是公共医疗保障体系，要么是全民 公费医疗制，要么是社会医疗保险制。除了在美国以外，商业健康保险在发达国家的医疗保 障体系中主要扮演补充性的角色。但是，在全球化医疗体制市场化改革的大浪潮中，很多国 家的政府均开始更多地注重发挥商业健康保险的积极作用，试图使之成为实现某些政策目标 的工具，例如降低公共医疗保障体系的筹资压力、增进个人（患者）的选择权、改善医疗保 险对参保人的服务、约束医疗机构的诊疗和用药行为、提高医疗体系的整体效率等。 公共医疗保障体系的特色是强制性，因此理论上可以保证普遍覆盖。如果采用社会保险 制，而政府强制所有人均以某种方式参保的话，那么人人均可享有医疗保险；弱势群体或许 无力参加公立医疗保险，但一般来说，发达国家均通过社会救助体系或者通过减免保险费的 方式，帮助弱势群体成员参加社会医疗保险，使他们同其他参保者一样享受同等待遇 （Richard Freeman ，2000 ：51—65 ）。即便处于某种考虑，在某一时期，公立医疗保险依然 是自愿性的，但只要政府对于参保给予较高的补贴，还是可以吸引绝大多数民众参加。中国 的新农合和城镇居民医保都是自愿性。只要政府补贴水平适当，自愿性的公立医疗保险也可 以提高吸引力，最终实现广覆盖甚至普遍覆盖（方黎明、顾昕，2006 ：24—32 ）。 商业健康保险有所不同。一般来说，商业健康保险大多是由民营的、营利性的公司（包 括国营企业）开办。更为重要的是，商业健康保险是自愿性的，参保者与保险者之间所建立 的是纯粹的商业契约关系。在具体的运作上，参保者可以个人参保，也可以以团体的方式参 保；在后一种情况下，雇主常常发挥重要的作用。无论何种情形，商业健康保险所面对的主 要挑战就是所谓的“双向逆向选择”（Sherman Folland et al.，1997：193—195）。一方面，投保 者一般比保险者更清楚自己的健康状况，在完全自愿的情况下，某些身体健康者会因侥幸心 ① 作者简介：顾昕，北京大学政府管理学院教授。 1 本文档来源于中央编译局网站（） 理而选择不投保，因此投保者可能会集中在身体不大健康的人群之中；另一方面，寻求利润 最大化的保险者为