卫生署公告修正手术同意书格式.DOC

PAGE PAGE PAGE 1 附件一 ○○醫院（診所）手術同意書 附件一 ＊基本資料 病人姓名 病人出生日期 年 月 日 病人病歷號碼 手術負責醫師姓名 增列相關代碼及統一的中文名詞，以利病人於 增列相關代碼及統一的中文名詞，以利病人於審閱期間諮詢第二意見或查詢資料所需。 一、擬實施之手術（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋） 1.疾病名稱(請加註ICD 10代碼及中文名稱)： 2.建議手術名稱(請加註健保支付標準表之代碼及中文名稱)： 把醫病聲明依據相同編號及項目並列，幫助病人能確實確認後再勾選。 把醫病聲明依據相同編號及項目並列，幫助病人能確實確認後再勾選。 3.建議手術原因： 二、醫師之聲明 我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項： 三、病人之聲明 醫師已向我解釋這項手術之相關資訊，特別是下列事項： ?需實施手術之原因 ?需實施手術之原因 ?手術步驟與範圍 ?手術步驟與範圍 ?手術之風險及成功率 ?手術之風險及成功率 ?輸血之可能性 ?輸血之可能性 ?手術併發症及可能處理方式 ?手術併發症及可能處理方式 ?不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式 ?不實施手術可能之後果及其他可替代之治療方式 ?預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀 ?預期手術後，可能出現之暫時或永久症狀 ?如另有手術相關說明資料，我並已交付病人 ?醫療團隊另有交付手術相關說明資料給我 手術費用及健保涵蓋範圍(擇一勾選) 新增費用說明□完全由健保支付(部分負擔除外) 新增費用說明 □健保僅部分給付，需差額負擔，已請病人另填自費同意書告知自費項目及費用 □全自費手術，已請病人另填自費同意書告知自費項目及費用 手術費用及健保涵蓋範圍(擇一勾選) □完全由健保支付(部分負擔除外) □健保僅部分給付，需差額負擔，已請病人另填自費同意書告知自費項目及費用 □全自費手術，已請病人另填自費同意書告知自費項目及費用 ?在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。 在手術過程中，如果因治療之必要而切除器官或組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行檢查報告，並且在之後會謹慎依法處理。 新增醫師說明?這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情 新增醫師說明 ?這個手術可能是目前最適當的選擇，但是這個手術無法保證一定能改善病情 我已經給予病人充足時間，思考及詢問有關本次手術的問題：(擇一勾選) ?已確認病人並未提出相關問題 增列病人未提問之 選項?病人提出下列問題，我已給予答覆： 增列病人未提問之 選項 (1)… (2)… 醫師有給我充足時間，思考及詢問有關本次手術的問題：(擇一勾選) ?我並未提出相關問題 ?我提出下列問題，醫師已給予答覆： (1)… (2)… ?我已向病人說明手術負責醫師之專科醫師資格。 增列醫師專科別與字號，保障知情選擇權利專科別: 增列醫師專科別與字號，保障知情選擇權利 專科字號: ?醫師已向我說明手術負責醫師之專科醫師資格。 我已向病人說明手術團隊名單(擇一勾選) □本手術由手術負責醫師全程親自操刀 □本手術由手術負責醫師主刀，其餘由團隊成員分工完成 □本手術將視狀況決定動刀醫師 事前約定確認主治醫師是否會親自動刀□其他: 事前約定確認主治醫師是否會親自動刀 有鑒於同意書的說明、交付人員，未必是手術負責醫師，建議分開分項(第15-16項)列清楚，以減少爭議及有助釐清責任 有鑒於同意書的說明、交付人員，未必是手術負責醫師，建議分開分項(第15-16項)列清楚，以減少爭議及有助釐清責任 醫師已向我說明手術團隊名單(擇一勾選) □本手術由手術負責醫師全程親自操刀 □本手術由手術負責醫師主刀，其餘由團隊成員分工完成 □本手術將視狀況決定動刀醫師 □其他: 手術同意書之說明人員(擇一勾選) □手術負責醫師親自說明 日期時間: 地點(場合): □其他人員說明，簽名: 日期時間: 地點(場合): □我已確認手術同意書之說明人員如同左邊欄位所填內容無誤 ※左方欄位如果空白未填寫，病人請勿勾選。 手術同意書之交付人員(擇一勾選) □手術負責醫師親自交付 日期時間: 地點(場合): □其他人員交付，簽名: 日期時間: 地點(場合): □我已確認手術同意書是由左邊欄位所填人員簽字後交付給我無誤 ※左方欄位如果空白未填寫，病人請勿勾選。 手術負責醫師簽名：