05急性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则-精选文档.pptVIP

肾脏滤过功能和肾血流恢复 1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿 多尿（3000--5000ml/L） 脱水 低钾 低钠 恢复期 尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降低；某些ARF 病人转为CRF 恢复期为3 月-1 年 （二）非少尿型急性肾小管坏死 肾小球损害轻于肾小管 尿量减少不明显 病程短，症状轻，预后较好 有氮质血症，少高钾血症 与少尿型可相互转化 急性肾衰竭的诊断要点 良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提 ARF是一个涉及内外科的急症， 更需按正确诊断思路迅速做出诊断， 以利治疗。诊断ARF时必须明确以下三个问题： （一）明确是否是急性肾衰竭； （二）明确急性肾衰竭的类型； （三）明确导致急性肾衰竭的病因。 ( 一) 明确是否是急性肾衰竭 在确认ARF之前，应首先排除CRF和假性氮质血症。 1.CRF的主要特点： ① Scr升高与内生肌酐清除率(Ccr)下降相平行 ②贫血 ③肾脏常缩小 ( 二) 明确急性肾衰竭的类型 ARF 确诊后即应鉴别它是哪种ARF, 是肾前性、肾后性或肾性。这三种ARF 的治疗及预后十分不同, 故鉴别非常重要。 排除肾后性（梗阻性） ARF 排除肾前性（功能性）ARF 肾性ARF ( 三) 明确导致急性肾衰竭的病因 在明确ARF 的类型后, 还应力求明确其病因, 将有利于制定治疗措施及判断预后，如： 1. 肾前性及肾后性ARF, 若能明确病因并尽早去除, ARF 常可自行恢复 。 ① 肾后性ARF多有尿路梗阻所致，一旦诊断成立，如果可通过手术解除，ARF有望迅速、完全治愈。如果延误诊治，肾后性ARF将转变为不可逆的肾实质损害。 因此详细询问病史、认真仔细体检以及急诊B超检查就显得尤为重要。 ② 肾前性ARF均由有效血容量不足引起，如脱水、 大量失血、休克、严重心衰、严重肾病综合征等。这类肾前性ARF均可找到明确的原因，不难诊断。 问题在于，如何判断血容量不足引起的少尿与无尿是处于肾前性ARF，还是已进入ATN阶段。这在临床上至关重要。因为两者在治疗原则上正好相反。比如将肾前性ARF误诊为缺血型ATN，则因严格限制进水量，而使本来可以逆转的肾前性ARF加速进展为ATN。 临床上两者的鉴别主要靠尿诊断指数。 没有条件时补液试验也是值得尝试的。 急性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则 肾病科 余秉治 2019.8.15 确立急性肾衰竭的诊断 急性肾衰竭？ 慢性肾衰竭？ 在慢性肾衰竭基础上的急性加重（合并急性肾衰竭）？ 急性肾衰竭病因及分类鉴别 １．肾后性 ２．肾前性 ３．肾性 三 治疗原则 一、确立急性肾衰竭的诊断 急性肾衰竭(ARF)指由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能在数小时或数周内急骤恶化，肾小球滤过率降至正常值的50%以下,体内代谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱。 如果检查发现一个病人SCr和/或BUN异常升高，马上要回答的问题是： 1. 这个病人真的是肾衰竭吗？ 2. ARF？ CRF？ARF on CRF？ 引起BUN及SCr假性升高的因素 血肌酐假性升高 头孢西丁；头孢噻吩（先锋1）；头孢噻啶（先锋2）；其它头孢菌素 酮体：糖尿病酮症酸中毒；甲醇或异丙醇中毒 降低小管肌酐的排泌 西米替丁 SMZ-TMP(复方磺胺甲噁唑) 增加肌酐的产生 肌肉病变（少见） 肾脏尿素代谢异常 家族性氮质血症 增加尿素的产生 高蛋白饮食；输入氨基酸；分解代谢亢进；四环素；糖皮质内固醇；应激 如果病人突然出现少尿、无尿并且SCr和/或BUN明显升高，或者在医师密切监护下已经观察到肾功能迅速恶化并达到急性肾衰竭(ARF) 诊断标准，确诊ARF较容易。 无尿、少尿的患者，如果有使用肾毒性物质：如氨基糖甙类抗生素，造影剂，某些中草药，以及蛇毒咬伤，吞服生鱼胆等；或者有肾缺血病史，应该查肾功能，如果比原来的肾功能恶化，并达到ARF诊断标准，确诊也较容易。 如果患者就诊时已经SCr和/或BUN异常升高，但是病史不清、无法知晓是否有慢性肾衰病史，特别是就诊时又没有少尿者，往往难以判断是ARF还是CRF。 ARF？ CRF？ARF on CRF？