定量分析方法2（偏光顕微镜法）.docVIP

保存４０年　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成　　 年　 　月　 　日 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　報告書（証明書）番号　　　　　　 　　　　　 石綿障害予防規則　第3条第2項に基づく 事前調査における石綿分析結果報告書（証明書） （定量分析方法２(偏光顕微鏡法)を想定した様式） 　　　　　　　　　　　　　　　　殿　 貴社より委託を受けた石綿分析の結果は、下記に記載したとおりであることを証明します。 ただし、本分析の結果は、入手した試料の範囲に限定させていただきます。 記 実施した分析方法 定量分析方法２(偏光顕微鏡法)　※アスベスト分析マニュアル第６章 １．分析を実施した石綿分析機関 名　　称 代表者氏名 ?　　　　　　　　　　　　　　　 所 在 地 TEL：　　　　　　　　　　　　　　FAX： 信頼性保障／品質確保の認証等 日環協（試験所）　（JIS A 1481-1 平成◇◇年度　合格） その他（作業環境測定機関登録等） 連絡担当者 氏名 民間機関による技能評価の取得状況 ○○　○○ 日環協（技術者）　（JIS A 1481-1　平成××年度　合格） 日測協　（JIS A 1481-1　▽ランク　認定No.△△　） ●●　●● 日環協（技術者）　（JIS A 1481-1　平成◎◎年度　合格） 日測協　（JIS A 1481-1　▼ランク　認定No.▲▲　） ２．分析を実施した年月日 分析実施日 平成　　年　　月　　日　　～　平成　　年　　月　　日　　　 ３．物件名称 物件名称 １／２ １／２ 建物、配管設備、機器等 の名称及び用途 名称 用途 施工年及び建築物への 施工などを採用した年 年　　　　月　　　　日 採取箇所等の指示（判断）者の 所属、氏名、資格 採取者の所属、氏名、資格 試料No. 試料名称 採取場所?建材の種類等 別添 データ No. ５．分析実施者　一覧 項目 氏名 項目 氏名 ポイントカウント用試料の作製 偏光顕微鏡による ポイントカウント分析 ６．分析結果 試料名称 残渣率 （重量％） 石綿の種類 石綿の重量％ 定量下限 別添 データNo. 備考 注1)　石綿の種類の項には、次の記号で記載している。 Chr:クリソタイル Amo:アモサイト Cro:クロシドライト Tre:トレモライト Act:アクチノライト　Ant:アンソフィライト ２／２ ２／２ 　別添データ（共通事項）　 1.　偏光顕微鏡の型式 顕微鏡の製造業者?形式 製造業者 形式 コンデンサ 形式 対物レンズ 形式 １／１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　別添データNo. 　 １／１ 1.　試料採取履歴（詳細） 採取年月日 年　　　　月　　　　日 試料No. 試料の概要 (形状又は材質、試料の大きさ、採取方法) 形状又は材質 試料の大きさ 採取方法 2.　ポイントカウント用試料の作製 使用した分析機器 電気炉　　　　その他(　　　　　　) 分析機器 分析機器の名称 分析機器の製造業者?形式 分析装置の条件 電気炉 温度(℃) 加熱時間(min) 3.　試料の重量濃縮結果 開始時の重量 (g)：W 灰化後の重量 (g) 沈殿物の重量 (g) 浮遊物の重量 (g) 最終残渣の重量 (g)：R ハンドピックされたアスベストの重量 (g)：M 備考： 4.　ポイントカウント結果 石綿の種類 総ポイント数：N 石綿ポイント数：A 石綿の重量％：C C １／１１／１２／２ １／１ １／１ ２／２