动物疫病紧急流行病学调查表.docVIP

PAGE 附表1 禽病紧急流行病学调查表 附表1～6在疫情确诊后一周内报送至中国动物卫生与流行病学中心流行病学调查分析室（联系电话0532。 序号： 填表日期： 年 月 日 一、基础信息 1．场/户/养殖小区概况 名称 启用时间 场/户主姓名 电话 地址 省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场） 2．调查简要信息 调查原因 □A.畜主/村防疫员发现 □B.监测发现 □C.其他 调查人员姓名 单位 调查日期 发现第一例可疑病例日期 报告日期 3．场/户/养殖小区养禽概况（养殖场可不填养殖户数一栏） 种类 日龄 存栏数（羽） 养殖户数 免疫密度(%) 免疫程序 疫苗来源 (A.政府发放；B.自购；C.无) 最近一次免疫时间 肉鸡 □A.春秋防集中免疫； □B.常年补免加春秋防集中免疫； □C.按程序免疫； □D.无。 蛋鸡 种鸡 肉鸭 蛋鸭 种鸭 肉鹅 蛋鹅 种鹅 鸽 鹌鹑 其他： 4．混养情况 混 养 类 型 户 数 备注（说明各种混养动物的饲养数量） 猪/禽 鸡/水禽 猪/鸡/水禽 其他动物与禽 5．疫病既往史 病名 发病日期 详细信息（发病、病死、处理等） 二、现况调查 1．感染禽群情况 指标 鸡 鸭 鹅 鸽 鹌鹑 其他： 同群数（羽）* 发病数（羽）** 死亡数（羽） 扑杀数（羽） 感染/发病户数 *同群数是指与发病动物密切接触的动物数； **发病数是指出现临床症状的动物数。 2．发病过程 时间 主要特征 新发病数（羽） 新死亡数（羽） 第1天 年 月 日 发现第一例可疑病例 第2天 年 月 日 第3天 年 月 日 第4天 年 月 日 第5天 年 月 日 第6天 年 月 日 第7天 年 月 日 第8天 年 月 日 3．周边野禽、野生动物感染情况 种类 死亡数（羽） 发病数（羽） 3．病禽临床表现 症状：□A.突然死亡 □B.消化道 □C.呼吸道症状 □D.神经症状 □E.其他症状（请填写）： 过去两年是否有类似症状发病情况：□A.是 □B.否 根据临床表现，您怀疑是：□A.高致病性禽流感 □B.新城疫 □C.其它 4．采样检测情况 样品类型 数量 采样时间 采样人 送往地点① 送样方式② 检测结果 病死禽（羽） 泄殖腔/咽喉拭子（个） 血样（份） 其他 注：① A.国家参考实验室；B.省级兽医实验室；C.市级兽医实验室；D.县级实验室； ② A冷冻；B.冷藏；C.常温 6．疫点地理特征 请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。如已封锁，请标注封锁范围和时间。 7．其他信息 如有其他信息，如当地的养殖特点（如该养殖场户的卫生状况和设施情况、饲养本地区养殖区域分布、禽苗主要来源、活禽及其产品主要来源地及销售地区等）、风俗习惯（如斗鸡、不食用病死畜禽等）及其他（如当地有形成产业的烧鸡加工产业等）等，请填写。如有现场照片，请附上。 三、疫源追溯 追溯期为第一个病例发现前1个最大潜伏期，对所有调入疫点的畜群/畜产品，及与疫点接触的畜/人进行追溯调查。 可能来源途径调查 日期 详细信息 （动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等） 饮水 饲料 购买家禽 本场/户人员到过其他养殖场/户 本场/户人员到过活禽交易市场 有商贩/兽医/其他从事动物饲养人员到过本场/户 有外来交通车辆到过本场/户 家禽接触过野鸟 放养家禽曾到过湿地和水田 人员打猎/曾与野禽接触 四、疫源追踪 对第一例病例发现前1个最大潜伏期至封锁之日，所有从疫点调出的家禽及产品，及与疫点禽群接触的禽/人进行追踪调查。 可能事件调查 日期 详细信息（动物品种、年龄、数量、用途和相关地点等） 出售或赠送家禽 出售禽产品 兽医人员诊疗 饲养人员探亲/串门 参加展览/活动 五、疫情处置情况 疫区处置情况（存栏数、扑杀数、销毁数；消毒药品的种类、用量、消毒车次、消毒面积等） 受威胁区紧急免疫情况（存栏数、免疫数） 市场关闭情况（关闭市场的数量、关闭前日常活禽交易量） 填表人姓名： 联系电话： 单位（签章处）： 附表2 牛、羊病紧急流行病学调查表 序号： 填表日期： 年 月 日 一、基础信息 1．场/户/养殖小区概况 名称 启用时间 场/户主姓名 电话 地址 省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场） 2．调查简要信息 调查原