妊娠高血压疾病治疗中应注意的问题-to-chenfei.pptVIP

积极治疗重度子痫前期 子痫前期患者如果出现下列情况,表明病情严重，为重度子痫前期，应解痉、降压治疗，并及时终止妊娠。 血压持续升高（≥160/110mmHg）、 头疼、视物改变（中枢神经系统表现）、 右上腹持续疼痛（肝包膜下血肿形成）、 肝酶升高、血小板减少、血管内溶血（LDH升高，外周血涂片出现异形及破碎红细胞，网织红细胞增加）、 大量蛋白尿（≥5g/24hr）、 少尿、 凝血功能障碍、 肺水肿 羊水过少、胎儿生长受限等情况， 硫酸镁解痉 首选用药 子痫前期的基础变化是全身小动脉痉挛，硫酸镁是子痫前期患者的首选用药，可使患者发生子痫的风险下降58％，并可降低胎盘早剥的风险。 轻度子痫前期使用硫酸镁吗？ 因为轻度子痫前期发生子痫的风险1%，且硫酸镁并不能阻止轻度子痫前期发展为重度子痫前期，因此对于轻度子痫前期患者是否使用硫酸镁是有争议的， 但有研究表明不用硫酸镁将使子痫的发生率较使用硫酸镁者增加3倍。 应用硫酸镁时的注意事项 首先给予负荷量4g迅速达到治疗浓度，以后给予静脉点滴（1～2g/hr）或肌肉注射维持血药浓度，防止用药不足达不到治疗效果； 硫酸镁治疗浓度和中毒浓度接近，因此需密切观察尿量（少尿时易中毒）、腱反射（中毒时首先消失）、呼吸（镁中毒可导致呼吸抑制）等，必要时监测血镁浓度（治疗浓度1.75～3mmol/L）； 注意体重与剂量的关系，体重轻者用量要比体重重者低 慎用呼吸抑制药物，防止两者的协同作用，必要时减量 硫酸镁可使胎心变异轻度减少，但其临床意义不明确，如果用药期间出现胎心基线变异减小，胎儿宫内窘迫是更可能的原因； 硫酸镁不能用于治疗高血压。 降压治疗： 对于重度高血压者应使用降压药。 降压药应在血压较高时使用，避免血压下降过低过快，后者可增加胎盘早剥的风险。 首选肼苯哒嗪，效果确切，并可增加心排出量，脑肾血流亦增加，并有益于子宫胎盘血流灌注，但对于心力衰竭者不宜使用。 其次为拉贝洛尔、钙通道拮抗剂和β受体拮抗剂，可有效降低血压，但有研究表明降压并不能明显改善妊娠结局，同时还可降低出生体重，增加小于胎龄儿（SGA）的风险。 ACEI类药物可导致羊水过少、胎儿畸形等，妊娠期应避免使用。 硝普钠可造成胎儿氰化物中毒，只有在对其他降压药反应不佳时或产后才考虑使用。 慎用利尿剂和扩容治疗 产前仅用于肺水肿、急性心力衰竭或血容量过高有潜在肺水肿危险的患者： 子痫前期患者缺乏正常妊娠所具有的血容量的增加，患者血管内外液体再分布异常，血管内有效血容量减少，存在血液浓缩，并与病情轻重程度相关。 不恰当地使用利尿剂或高渗液将进一步减少有效血容量，加重母儿病情，影响胎盘血流灌注 产后由于自然利尿作用，3～4天后细胞外液将明显减少。 对患者的补液仅用中等量的液体，如乳酸林格氏液60ml/hr（125ml/hr）。 由于不能保持水分于血管内，大量扩容（包括淀粉类物质、白蛋白和各种液体）可增加血管外液体量，导致病情加重，增加肺水肿和脑水肿的风险。 因此，除非有严重的液体丢失（如：呕吐、腹泻、分娩失血）， 终止妊娠的时机： 综合考虑胎儿的孕龄及母儿的情况。 轻度:如果病情稳定，通常可以维持到胎儿成熟后再终止妊娠。 重度：经积极治疗24～48小时病情无好转，或子痫控制2小时后，通常需要尽快终止妊娠。 糖皮质激素 可降低新生儿呼吸窘迫（RDS）的发生率，提高胎儿的存活率，在病情允许的情况下可在使用糖皮质激素48小时后终止妊娠。 但对于有重度实验室指标异常的患者（如HELLP综合征，视网膜剥离等）、子痫以及存在胎儿宫内窘迫时，不推荐采用糖皮质激素来延迟分娩。 分娩方式 可采用阴道分娩或剖宫产。 剖宫产 病情危重， 有产科指征， 宫颈条件不成熟， 引产失败， 胎盘功能减退，胎儿窘迫者。 麻醉方式：以持续硬膜外麻醉最安全， 术后 应注意加强镇痛、防治产后出血。 预防产后子痫：通常发生在产后24小时内，最长可达产后10天，为了预防产后子痫，产后24小时内仍然需要使用硫酸镁。 注意防治产后出血 易于发生产后出血 对出血耐受差：由于重度子痫前期患者血液浓缩，对出血的耐受差，易于发生产后出血， 产后出血也是重度子痫前期患者发生肾功能衰竭的主要原因。 表现 产后血压的明显下降：往往不是因为病情的好转，而是失血过多。 如果在分娩后出现少尿，需加强血球压积的监测以便及时发现过度失血，如果明确，应及时输血。 子 痫 防治子痫是治疗子痫前期的目的之一 病因不清：脑水肿、脑缺血？ 血压常有升高，但20％可无血压升高 前驱症状：头疼、眼花等，但10～30％无前驱症状 发生时间：产前40％ 产时30％ 产后30％ 子痫 预后 孕妇死亡率：1/250（0.4%）：脑出血，心衰 胎盘早剥：5.5%～23.6% 胎儿死亡：45% 远期：脑瘫、智障等 子痫的护