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快速心律失常的急诊处理-12.pptVIP

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快速心律失常的急诊处理 四川大学华西医院 聂虎 流行病学 约2%的急诊病人主诉有心动过速 其中窄QRS心动过速占90%以上(AF 45%,PSVT 35%,AFL 8%) 宽QRS心动过速约占10%,其中超过半数以上为VT 一般情况 大部分病人能够在急诊终止心律失常,经过短期观察后出院。 因此,心律失常的急诊处理原则应该明确,同时应该发现潜在的危险情况。 尽管我们最关注是心律失常,但应该注意:医生处理的不是心律失常本身而是病人 心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起,治疗的目标是疾病本身而非心动过速 目 标 建立快速诊断和处理的流程 达到稳定病人,尽快结束“急诊时期” 心动过速的诊断处理流程 评估病情 稳定患者的处理 不稳定患者的处理 病情的评估 病人的状况是否稳定? 有无严重的症状或体征? 症状和体征是否由心动过速引起? 不稳定的病人 有严重的体征或症状 确定快速心率为体征或症状的原因 发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm 稳定的患者 没有严重的体征或症状 首先确定心动过速属于下列哪一种: 房颤、房扑 窄QRS心动过速 稳定的QRS心动过速,未知类型 稳定的单形性VT或多形性VT 1、房颤/房扑 评估侧重点 病人的临床状况是否稳定? 心功能是否受损? 是否存在WPW? 持续时间小于48h或大于48h? 房颤/房扑治疗 治疗以临床评估为基础,侧重于4方面 紧急治疗不稳定的病人 控制心率:用减慢AVN传导速度的药物 转复心律:有适应症并且非常紧急,可用药物或电复律 如有必要进行抗凝治疗 主要问题与考虑的因素 病人的心脏情况如何?心脏功能正常or受损? 病人有无预激综合征? 房颤持续时间有多长?能否准确推算发病时间?持续时间>or<48h?是否需要抗凝治疗?是否需要电复律? 药物复律是否会增加发生栓塞的危险? 心率是否太快? 控制心率1 正常心功能:钙通道阻滞剂(Ⅰ类)、β阻滞剂(Ⅰ类) 心功能受损(射血分数<40%或存在充血性心衰):地高辛(Ⅱb)地尔硫卓(Ⅱb)胺碘酮(Ⅱb) 控制心率2 WPW: 正常心功能:直流电复律或首选下列之一种胺碘酮(Ⅱb)氟卡尼(Ⅱb)普鲁卡因胺(Ⅱb)普罗帕酮(Ⅱb)索他洛尔(Ⅱb),腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛(Ⅲ类)可能有害 心功能受损(EF<40%或存在充血性心衰):直流电复律或胺碘酮(Ⅱb) 转复心律1 持续时间<48h 正常心功能:直流电复律or仅用下列之一 胺碘酮(Ⅱa)、Ibutilide、(Ⅱa)、氟卡尼(Ⅱa)、普鲁卡因胺(Ⅱa)、普罗帕酮(Ⅱa) 心功能受损:直流电复律或胺碘酮(Ⅱb) 转复心律2 持续时间>48h或不确定时间 正常心功能:不考虑直流电复律 注意:除非已经适当的抗凝,应用药物或电转复可发生血栓栓塞,而且应用抗心律失常药物需特别谨慎 可延迟转复:抗凝至适当程度3w后转复,继之抗凝至少4w 早期转复:即刻给予肝素,经食道超声排除房内血栓后24h内转复,然后抗凝至少4w 转复心律3 持续时间>48h或不确定时间 心功能受损:如上进行抗凝治疗后直流电转复 转复心律4 WPW: 持续时间<48h:直流电复律或首选下列之一种胺碘酮(Ⅱb)氟卡尼(Ⅱb)普鲁卡因胺(Ⅱb)普罗帕酮(Ⅱb)索他洛尔(Ⅱb), 腺苷、钙通道阻滞剂、β阻滞剂、地高辛(Ⅲ类)可能有害 持续时间>48h或不确定时间:如上进行抗凝治疗后直流电转复 2、窄QRS心动过速 通过下列方法试图确立诊断:12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷 通过上述方法获得以下诊断 交界性心动过速 异位或多源房性心动过速 阵发性室上性心动过速(PSVT) 交界性心动过速 心功能代偿 不用直流电复律 胺碘酮 β阻滞剂 钙通道阻滞 异位或多源房性心动过速 心功能代偿 不用直流电复律 钙通道阻滞 β阻滞剂 胺碘酮 阵发性室上性心动过速 心功能代偿 钙通道阻滞剂 β阻滞剂 地高辛 直流电复律 可考虑:普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔 3、稳定的宽QRS心动过速 未知类型 12导ECG 食管导联ECG 临床信息 宽QRS诊断方法 宽QRS心动过速 约50%的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导,包括: 预先存在的束支阻滞 预激 抗心律失常药物引起的异常 宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤,准确的诊断可稍后进行;若稳定,则应先建立准确诊断以指导治疗 节律不齐的WQRST 尖端扭转性室速易于识别 除此以外,主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑,这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症 节律整齐的WQRST 诊断较困难,患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用:室速可发生在任何年龄,而且有时室

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