锅炉用有机热载体委托检验申请书.DOC

中 国 特 种 设 备 检 测 研 究 院 QR-3-C83-08 有机热载体样品委托单 （生产单位） 委托单位 委托人 联系电话 联系地址 委托时间 样品商品名称 样品类型 □合成型（主要成分： ） □矿物油型 □合成型（主要成分： ） □矿物油型 产品代号 L—Q L—Q 样品状态 □未使用有机热载体 □在用有机热载体 □未使用有机热载体 □在用有机热载体 使用状态 □液相 □气相 委托检测 型式试验 （热稳定性试验温度： ℃ ℃） □其他委托 检测项目： 委托人（签字）： 联系电话： 电子邮箱： 接收人（签字）： 联系电话： 报告发送方式 备注