路志正调和营卫治疗产後痹临床经验.DOC

路志正調和營衛治療產後痹臨床經驗 姜泉?張華東?伊倚艱 （中國中醫科學院廣安門醫院） 路志正（1920-），中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師，國醫大師。行醫70載，臨床上博採眾長，大膽探索，善治內科疑難病症，形成了「持中央，運四旁，怡情致，調升降，顧潤燥，納化常」的調理脾胃學術思想，積累了豐富的臨床經驗，療效顯著，屢起沉疴。筆者有幸侍診左右，茲將路老調和營衛治療產後痹的臨床經驗介紹如下，以饗同道。 產後痹是婦人產後，正氣虛弱之時外感風寒濕所致四肢關節疼痛，筋脈拘攣的一種病症。古代醫籍中無該病名，有「產後身痛」、「產後痛風」、「產後中風」、「產後筋脈拘急」、「產後雞爪風」等，路老認為產後所患之痹，與一般的風濕痹病相比，產後痹症狀更加嚴重，本証以正虛為主。這些與其他風濕痹病的診治是不同的，為突出本病的發病特點，並與其他疾病區分開，於上世紀80年代初提出了產後痹這一病名，並進行了診斷規範，後被國內眾多學者認同而廣泛應用於臨床[1]。 產後痹多發生於產褥期或產後百日內，但由於失治或誤治也可數年不愈而反復發作，嚴重干擾了患者的工作和生活。女子以血為本，以血為用，該病由於產後失血過多，氣隨血傷，氣血虧虛，機體、肌膚、筋脈、關節、臟腑、骨骼等失於濡養；氣虛則衛氣不顧；營陰外洩則經脈空虛；加至產後或因起居不慎，寒溫不適，或因過於食補滋膩之品而內生濕熱；外感風寒濕熱之邪，內生痰濁瘀血阻滯經脈，內外邪互結而發本病。明代《醫方類聚》說：「夫產後中風，筋脈四肢攣急者，是氣血不足，臟腑俱虛，日月未滿，而起早勞役，動傷臟腑，虛損未復，為風邪所乘，風邪冷氣初客於皮膚經絡，則令人頑痹不仁，羸乏少氣，風氣入手筋脈，挾寒則攣急也」。路老認為產後痹初期，營衛失調是發病的重要原因之一，營衛之氣具有濡養調節、衛外固表、抵御外邪的功能，氣血虧虛，風濕之邪極易乘虛而入，外邪留著營衛，營衛失和，氣血痹阻不通則發為痹証。正如《素問?痹論》所云：榮衛之氣亦令人痹乎？……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。產後痹主要症狀有肢體關節、肌肉疼痛不適，腫脹重著，汗出惡風等，風濕表虛，營衛失調証是常見証候。該証的特點是虛實夾雜，風濕相博，濕屬陰邪，其性重濁，濕滯筋脈關節，而致著痹腫痛；濕阻肌表，則肢體痠楚；汗出惡風是因腠理疏鬆，若不及時治療，極易與溫、熱邪相合，而成風濕或風熱之候。路老臨症善用調和營衛法，以防己黃芪湯等經方加味治療。 防己黃芪湯出自《金匱要略?痙濕暍病脈証治第二》原文說：「風濕脈浮，身重汗出惡風者，防己黃芪湯主之。」主治風濕表虛証。原方為：漢防己120g，甘草60g，黃芪150g，生薑、白朮各90g，大棗十二枚。臨症時路老常重用生黃芪，取其入脾肺經，益氣固表，兼利水作用；防己大苦辛寒，為陰中之陰，於經絡無所不入，功善祛風行水，尤善消肌膚之水濕；二藥相伍，扶正祛邪，共為君藥。臣以白朮甘溫，健脾燥濕，既助黃芪益氣，又助防己利濕；佐生薑、大棗，以調和營衛氣血；甘草調和諸藥，並緩解防己大苦辛寒之性。諸藥配伍，相得益彰，健脾與祛風除濕並用，扶正與祛邪兼顧，表裏同治，營衛自和，使風濕俱去，諸症自除。 典型醫案舉例： 患者：李某某，性別：女，年齡：31歲。2008-11-15患者初診。 產後一年，無明顯誘因出現肌肉疼痛，手關節痛，不能活動，晨僵一個小時，怕冷，遇冷加重，足跟麻痛。今年5月曾查風濕免疫相關項目，均未見異常。一年中，間斷服中藥湯劑治療，但症狀未見明顯好轉。現症周身肌肉酸痛，怕風怕冷，遇冷加重，手關節發緊，喉中有痰，白帶量多，有血絲，間夾有黃色，常於停經兩天後發生，月經周期，及量色均正常，寐差，心煩心悸，自汗，納可，二便可。查：形體清瘦，面色淡黃無華，舌暗體胖邊有齒痕，苔黃膩，脈細滑。辯証屬脾虛濕阻肝郁，營衛失調，治法：健脾疏肝，解肌和營。 處方：生黃芪20g，太子參12g，炒白朮15g，炒蒼朮15g，防風10g，防己15g，炒杏仁9g，炒薏仁30g，黃柏9g，土茯苓20g，車前子15g，柴胡12g，芥穗12g，赤白芍各12g，雞冠花12g，椿根皮12g，生龍牡各30g。14劑，水煎服。 二診：藥後心慌、汗出及夜眠均見明顯改善，帶下赤白較好轉，喉中痰消失。周身肌肉酸痛及關節疼痛稍有改善，現症：手關節發緊，筋脈攣縮感，遇冷加重，晨僵15分鐘左右，時輕時重，納可，眠可，二便調。查：舌淡紅，體胖，有齒痕，苔黃膩，脈沉弦。處方：上方去太子參，芥穗，雞冠花；加全蝎6g，柴胡加量至15g，桂枝10g，以加強益氣通絡止痛之力。生薑2片，大棗3枚為引×14劑。 隨診關節症狀基本消失。 按語：本例屬於產後營衛失調，脾虛濕阻，肝脾不和而致產後痹証。路老認為患者產後一年症狀不愈，病情已屬虛實夾雜，初起氣血虧虛，營衛失調，腠理不密，風寒濕邪乘虛而入，不能宣行，留滯體內，郁而化熱；久痹不