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附件一彰化年度身心障民入申表一基本料姓名身分字性男女出生日期年月日法定代理人或人姓名行籍地址通地址段就情段就校型未就前班幼托所普通班特教班智班班源班在家教育二申安置意原校校名安置型普通班特教班智班班源班在家教育入延修年限重新安置原文年月日府教特字第三身心障明文件有效期限身心障手展明影本附於申表後身心障手影本反面身心障手影本正面身心障手影本反面身心障手影本正面四能力就童相同年做一比在各目右打如有特殊情加明力正常常明是否曾接受治未曾接受治曾或在接受治接受物理治起迄年至年治中院治姓名接受能治起迄年至年
（附件一）
彰化縣 學年度身心障礙適齡國民暫緩入學申請表
一、基本資料
姓 名
身分證字號
性別
□男 □女
出生日期
年 月 日
法定代理人
或監護人姓名
關係
聯絡電話
（O） （H） （行動電話）
戶籍地址
通訊地址
現階段
就學情況
現階段就讀學校
類型
從未就學 □學前班（幼托園所）
普通班 □特教班（ □啟智班 □啟聰班 □資源班 ）
在家教育
二、申請安置意願（原學區學校： ）
學校名稱
1.
2.
3
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