耐震诊断申込书-小樽.DOC

様式１（表面） 耐震診断申込書 小樽市建設部建築指導課長　様 申込日　　平成　　　年　　　月　　　日 申　込　者 住　　　　所 氏　　　　名 申込者の要件 □　住宅の所有者 連　 絡　 先 電話　　 住　宅 所在地(地番) （申込者住所と異なる場合のみ記入してください。） 小樽市 完　 成　 年 □　昭和　　　年 必要書類 □　耐震診断申込書（裏面も記入のこと） □　住宅の図面（仕上げ表、寸法の記入のある各階平面図で筋交い等の位置及び仕様のわかるもの） □　診断結果の郵送を希望する場合は返信用封筒 （宛名記入＋切手） 結果報告方法 □　来庁　平成　　　年　　　月　　　日　　　　　時 （日時は、耐震診断後電話連絡にて打合せし決定します。） □　郵送 ※　裏面も記載願います。 様式１（裏面） 老朽度の調査部位と診断項目 部位 材料?部材等 対象の 有無 劣化事象 劣化の 有無 屋根、 葺き材 金属板 変退色?さび?さび穴?ずれ?めくれがある 瓦?スレート 割れ?欠け?ずれ?欠落がある 樋 軒?呼び樋 変退色?さび?割れ?ずれ?欠落がある 縦樋 変退色?さび?割れ?ずれ?欠落がある 外壁 仕上げ 木製板、合板 水浸み痕?こけ?割れ?抜け節?ずれ?腐朽がある 窒素系サイディング こけ?割れ?ずれ?欠落、シール切れがある 金属サイディング 変退色?さび?さび穴?ずれ?めくれ?目地空き?シール切れがある モルタル こけ?0.3ｍｍ以上の亀裂?剥落がある 露出した躯体 水浸み痕?こけ?腐朽?蟻道?蟻害がある バルコニー 手すり壁 木製板、合板 水浸み痕?こけ?割れ?抜け節?ずれ?腐朽がある 窒素系サイディング こけ?割れ?ずれ?欠落?シール切れがある 金属サイディング 変退色?さび?さび穴?ずれ?めくれ?目地空き?シール切れがある 外壁との接合部 外壁面との接合部に亀裂?隙間?緩み?シール切れがある 床排水 壁面を伝わって流れている、または排水の仕組みがない 内壁 一般室 内壁、窓下 水浸み痕?はがれ?亀裂?カビがある 浴室 タイル壁 目地の亀裂?タイルの割れがある タイル以外 水浸み痕?変色?亀裂?カビ?腐朽、蟻害がある 床 床 一般室 傾斜?過度の振動?床鳴りがある 廊下 傾斜?過度の振動?床鳴りがある 床下 基礎の亀裂や床下部材に腐朽、蟻道?蟻害がある ※　わかる範囲で記入してください。（材料?部材等「対象の有無」欄及び劣化事象「劣化の有無」欄の該当事項に○を記入してください。） □　氏名、住所など個人情報を除くデータは、耐震改修促進の状況データとして公表することを承知いたします。 様式２ 委　　　任　　　状 【代理者】 【氏名】 【住所】　 上記の者を代理者と定め、下記の住宅の無料耐震診断に関する手続を委任します。 【住宅の所在地（地番）】 　　　　　　　　　　　　町 　　小樽市　　　　　　　　　　　　　　　　番地 　　　　　　　　　　 　丁目 【委任事項】　　 　　　　　　　□耐震診断申請手続　 　　　　　　　 　　　　　　　□耐震診断結果受取　　　　　 　　　　　　　 　　　　　　　□その他（　　　　　　　　） 平成 　　年 　　月 　　日 【委任者】 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 【氏名】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 【住所】