恶性胸腔积液的诊治.ppt

恶性胸腔积液的诊治 山东省肿瘤医院 宋恕平 发病率： 增高原因：癌症病人的增多 生存期的延长 恶性胸腔积液可占成人胸腔积液的1/2~1/3 引起恶性胸腔积液的原发病 肺癌—３８％～５２％ 乳腺癌—24％ 淋巴瘤—13％ 卵巢癌—4％。 恶性胸腔积液的发病原因 原发性：恶性胸膜间皮瘤 间皮瘤分为局限性和弥漫性两大类。前者为良性，后者多为恶性。国外报告与石棉有关，国内少见。一组310例分析，肯定有石棉接触史的仅9例，占2.9％。 在恶性胸水中，由恶性间皮瘤引起者约占1.46％～10％不等。 继发性：即由各种癌症引起的胸水，多数是在癌症晚期发生。但也有部分病人是胸水为首发症状。对这类病人，积极寻找其原发灶是必需的。当然也不排除经多方检查而无果者。 男性原发灶最多见的部位为肺。 女性，原发灶最多见的部位为乳腺。 恶性胸水的机制 毛细血管壁通透性增加； 纵隔淋巴结肿大致淋巴、血液回流受阻； 放疗后肺纤维化致淋巴、血液回流受阻； 肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子； 病变胸膜血管内皮细胞生长因子（VEGF）分泌明显增加。 诊 断 一、病史 既往的肿瘤病史对诊断恶性胸腔积液至为重要，特别是肿瘤的晚期病人。 对以胸水为首发症状的，诊断困难。 首先要考虑有否良性可能，注意结核病史、心脏病史、肾脏病史、肝脏病史。 对恶性的胸水，要追问有无恶性肿瘤的既往史。 二、影像学诊断 X光平片 液体量少时，X线不易显示。 液体增加时，可见有肋膈角变钝，此时约175～525ml液体。 当液体增至1500ml 时，半侧胸腔显示模糊，全肺野均匀密度增高，肋间隙变窄。 CT 可检出小量积液，同时还能发现肺内或胸膜上小的病灶。如5mm大小的胸膜结节亦可被CT所发现。 可根据CT值判断液体性质，漏出液为10Hu，脓液为30Hu，血液为60～80Hu。 但不能鉴定良恶性胸腔积液。 MRI 对诊断胸腔积液MRI不如CT好，这是由于MRI扫描时间长于CT，患者往往不能长时间屏气而出现呼吸伪影干扰。 常用的局部治疗恶性胸腔积液的方法有以下几种： 胸腔穿刺抽液并胸腔内药物治疗； 胸腔闭式引流并胸腔内药物治疗； 手术治疗，包括胸膜剥除术和冷冻与电灼术； 放射治疗，包括半胸大野照射、移动条野照射和胸腔内照射。 胸腔穿刺抽液 优点：简便易行，可反复进行。 缺点：费时、费力，易造成胸液贮留过多，药物被稀释，浓度不够;同时容易形成网格状包裹积液。 对于恶性胸腔积液患者，胸腔穿刺抽液量不应以多少为限度。而主要应以患者在抽液过程中的自我感觉为观察指标来指导抽液量。若患者在胸腔抽液过程中出现心慌、气急、胸闷、出汗及刺激性咳嗽等症状，应立即停止抽液，并迅速注入已备好的药物结束胸腔穿刺。 胸腔置管持续引流 其优点是： ①引流通畅、彻底：大量胸水可在术中基本吸净，避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网格状包裹积液的发生； ②在胸水基本消失情况下，使胸膜腔内注入的药物能达到有效的浓度，控制胸水复发及抑制癌细胞的生存； ③缓慢排液不易引起复张后肺水肿，病人易于接受。 ④穿刺部位不宜出现肿瘤种植。 胸腔置管持续引流 拔管指征：胸水24小时引流量少于100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸腔引流管。 胸腔内热物理疗法 热能杀伤肿瘤细胞，且其热敏感性高于正常细胞2倍。据此研究设计的一种只对胸水、胸膜甚至胸腔内肿瘤细胞进行直接热杀伤的治疗方法。该方法利用提高热温度和热作用时间可成倍杀伤的双相潜力因素，以达到控制胸水的目的。 方法： 经胸腔引流管缓慢排出部分胸水后，重复地将一定量（500ml~2000ml）加热至45℃~48℃的生理盐水，用重力法灌注胸腔后排出，等病人适应后，保留末次灌注1~2小时，让病人做多方向体位翻转，通过灌注温水调节胸腔内温度在42.5℃~44℃，最后将胸水全部排出（引流管保留）。 每天一次，连续3天为1个周期，连续3周为一个疗程，此间，可在某次热疗后，胸腔内保留少量灌注液，按计划注入化疗药物。 完全缓解率43%，总有效率96%。 双路化疗 即胸腔和静脉双途径化疗； 胸腔内用药多为顺铂； 静脉用药：NVB、CTX、IFO、VDS等； 有效率：68.2~90%。 胸腔局部用药 可有高浓度，比全身用药要高2.5~8倍。 血浆药物半衰期延长9倍，可较好的发挥杀伤癌细胞的作用。 化学刺激作用，使胸膜发生粘连，胸膜强闭塞。 向胸腔内注入的药物主要有四大类： 抗癌药物 硬化剂 免疫制剂 其他类的药物 抗癌药物 许多抗癌药物均可以用于胸腔内注入，如DDP、5-FU、MMC、CBDCA