病历书写学习课件.pptVIP

[重要意义] 1. 医疗档案（记录疾病发生、发展、转归、诊疗全过程） 2. 临床诊断、治疗、预防依据； 3. 示范教学、临床科研、总结经验材料； 4. 医疗纠纷、政法、保险机关可靠素材； 5. 评估、考核批标（医疗、服务质量、管理水平、技术素质）。 [病历种类、内容、格式] 一、住院病历 病史、体检、辅助检查结果综合，对 疾病诊断、治疗以及效果的记载。 1. 住院病历；（完整） 2. 住院病历；（简单） 3. 入院记录； 4. 再次入院（住院）病历； 5. 住院期间其他记录。 [住院病历] 一般情况 主诉：主要症状或体征+时间 （感觉异常、功能障碍、形态改变） 现病史：（发病 — 就诊过程）包括： 1. 发病情况：时、急缓、原、诱因； 2. 主症特点：部位、性质、程度、时间； 3. 发展演变：间歇、持续、加重、缓解； 4. 伴随症状； 既往史： 1. 过去健康情况，曾患疾病； 2. 预防接种及传染病接触史； 3. 药物及其他过敏史； 4. 外伤手术史。 系统回顾： 呼吸系统：（咳、痰、咯血、胸痛、 哮喘史） 循环系统：（心悸、气促、