个人家庭医生签约服务记录表.docVIP

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**县***中心卫生院家庭医生签约服务记录表 服务户主: 地点: 村 小组 联系电话: 服务家庭成员: 服务对象:□1、健康人群 □2、重点人群 □3、贫困人群 服务内容:□公共卫生体检 □重点人群随访 □健康教育 □健康咨询 □ 贫困人员走访□疾病诊治 □医疗救助 □其它______________ 服务记录: 政策宣传、健康教育、医嘱及用药记录 1、辖区内常住人口(包括连续居住半年以上流动人口)免费享受基本公共卫生服务------建立健康档案、健康教育、健康咨询 2、重点人群(0-6岁儿童、孕产妇、65岁以老年人、高血压和糖尿病患者、严重精神障碍患者)进行免费健康检查一次 3、实施重大疾病免费救助、重大疾病专项救助 4、 附件粘贴处 (巡诊照片或其它资料) 服务团队签名: 记录人: 服务对象签名: 时间: 年 月 日

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