第八章肺血栓栓塞症.pptVIP

教学目的和要求 1、掌握肺血栓栓塞症(PTE)、肺栓塞(PE)、肺梗死(PI)、静脉血栓栓塞症(VTE)的定义， 2、掌握肺血栓栓塞症的临床表现、临床分型、 诊断、治疗方案、原则； 3、熟悉肺血栓栓塞症的危险因素、鉴别诊断、 预防； 4、了解肺血栓栓塞症的流行病学、病理生理； 教学重点 1、PTE、PE、PI、VTE的定义， 2、肺血栓栓塞症的临床表现、诊断、临床分型、治疗方案、原则。 名词与定义 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT) 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism, VTE) 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venousthrombosis,DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症 【流行病学】 PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其发病率较高，病死率亦高。 西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0‰和0.5‰。 未经治疗的PTE的病死率为25％-30％。 由于PTE的发病过程较为隐匿，症状亦缺 乏特异性，确诊需特殊的检查技术，使PTE 的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注。 【危险因素】 DVT和PTE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。危险因素包括原发性和继发性两类（表2-8-1）。 表2-8-1 VTE的危险因素（括号内数字为该人群中发生VTE 的百分率） 【病理和病理生理】 PTE的形成机制见图2-8-1 【病理和病理生理】 引起PTE的血栓可以来源于下腔静脉径路、上腔静脉径路或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%～90%）。盆腔静脉丛亦是血栓的重要来源。颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗，使来源于上腔静脉径路的血栓较以前增多。右心腔来源的血栓所占比例较小。 【病理和病理生理】 急性PTE对心血管系统的直接效应: 肺动脉高压—急性肺心病--右心功能不全； 血流动力学不稳定状态:低血压,休克,晕厥； 心肌低灌注状态及心绞痛。 慢性肺血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） --慢性肺心病 【诊 断】(一)根据临床情况疑诊PTE(疑诊) D-二聚体 是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为一个特异性纤溶过程标记物。血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解，D－二聚体浓度↑。 D－二聚体对急性PTE敏感性达92％～ 100％；但特异性较低，仅为40%～43％。其含量500?g/L可基本排除PTE。 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D－二聚体升高 【诊 断】(一)根据临床情况疑诊PTE(疑诊) 5．超声心动图 在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值.若在右心房或右心室发现血栓，同时患者的临床表现符合PTE，可作出诊断。 6．下肢深静脉超声检查 【诊 断】 (二) 明确PTE的诊断(确诊)  1．螺旋CT 是目前最常用的PTE确诊手段。采用特殊操作技术进行CT肺动脉造影( CTPA)，能够发现段以上肺动脉内的血栓，是常用的PTE确诊手段之一。1.直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征)，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影； 2.间接征象：肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失。 【诊 断】 (二) 明确PTE的诊断(确诊) 【诊 断】 (二) 明确PTE的诊断(确诊) CT肺动脉造影: 【诊 断】 (二) 明确PTE的诊断(确诊) 【诊 断】 (二) 明确PTE的诊断(确诊) 2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描 是PTE的重要诊断方法。 扫描结果分类： ①高度可能：其征象为至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，而该部位通气良好或x线胸片无异常， ②正常或接近正常，③非诊断性异常：其征象介于高度 可能与正常之间。结果呈高度可能具有诊断意义。 【诊 断】 (二) 明确PTE的诊断(确诊) 【诊 断】 (二) 明确PTE的诊断(确诊) 3．磁共振显像(MRI） MRI肺动脉造影(MRPA)对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。 4．肺动脉造影