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无创通气在临床中的应用 北京大学第一医院内科 无创通气（Noninvasive Ventilation) 是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的增加肺泡通气 包括胸外负压通气，膈肌起博，经口、鼻、面罩的正压通气 NIV—经口、鼻、面罩的正压通气 无创通气的优点 1．无创性 （1）应用上(和气道插管比较)：易于实施 允许间歇应用 易于卸除 改善患者舒适感 减少镇静剂的需要 （2）保留口腔通畅：保留讲话和吞咽 保留有效咳嗽 减少鼻肠饲管的需要 易于口腔护理 2．避免气管插管引起的阻力功 3．避免气管插管的并发症(1)早期：局部创伤 误吸 (2)后期：损伤下咽部、喉和气管 \\\\\\\\\\\\\\\\\\ 医院内感染 无创通气的缺陷 （1）无创通气系统的固有特点：气体交换异常的纠正较慢；开始起作用的时间较长；胃膨胀。 （2）面罩：漏气；意外脱开可发生短暂低氧血症；眼刺激；面部皮肤坏死。 (3) 缺乏气道的径路和保护：不易进行深部分泌物的吸引；易误吸。 (4) 胃肠胀气。 无创通气的选用 1．患者的选择 （1）清醒和合作的病人； （2）血流动力学稳定； （3）不需要气管插管来保护气道或清除过多的 分泌物（神志迟钝、吞咽功能受损或上消 化道活动性出血者常需气道保护）； （4）无急性面部创伤； （5）有适合患者的恰当的面罩； 呼吸衰竭生理学上机指征 （括号中为正常值范围） 通气力学 潮气量（ml/kg） 3(5-7) 呼吸频率（次/分） 35（12-20） 每分通气量（L/min） 3或20（6-10） 气体交换指标 PaO2(FiO20.5)(kPa) 6.7 (10.7) P(A-a) O2(FiO2=1.0)(kPa) 46-60 (3.3-8.6) PaO2/FiO2200 (350~400) 肺泡通气的异常 PaCO27.3 (4.66~4.38) PH7.20 (7.35~7.45) 禁忌证： (1)大咯血； (2)气胸、纵隔气肿； (3)肺大泡； (4)严重低血压； (5)脑缺血； 无绝对禁忌证，只有相对禁忌证．如气胸、肺大泡等，但只要严密监护，仍能安全使用 无创通气模式的选择 无创通气的模式包括： CPAP(持续气道正压)； S(即常见的PSV模式)； T(相当于完全的压力控制模式PCV)； S／T(在自主呼吸时使用的是PS方式，而在控制通气时使用的是PC方式) 无创呼吸机类型 持续正压呼吸机(CPAP) 双水平持续正压呼吸机(Bilevel Positive Airway Pyessure，BIPAP) CPAP 呼吸机结构简单，功能单一，仅在整个呼吸周期内提供单一恒定压力，不能提供有效辅助通气作功。 持续正压通气(CPAP)： 当吸气相与呼气相的压力始终维持于一个恒定压力时，称为持续正压通气。它主要的作用是能够提供一个恒定的压力， 在阻塞性呼吸睡眠暂停患者能对抗上气道阻力改善通气， 在COPD患者能对抗内源性PEEP，减少患者的触发功和改善气体分布 在ARDS患者则能增大功能残气量、保持肺泡开放；减少分流而改善氧合避免肺损伤。 BIPAP 呼吸机采用两个水平的恒定压力，通过调节两个压力之间压力差的大小来调节潮气量的大小，且它还具有CPAP的功能，因此，在临床上可用于各种原因造成的呼吸功能不全或呼衰。 BIPAP呼吸机结构简单，体积小携带方便，使用方便，可间歇使用，同步性好，患者容易接受。 BIPAP 呼吸机采用性能良好的涡轮电机提供动力，通过电机转速的快速变化实现压力的切换，保持压力恒定及漏气补偿； 采用持续气流送气技术，可满足病人吸气时对流速的要求，减少呼吸功耗； 开放呼吸回路始终保持和外界大气相通使呼出气充分排出；由于面罩佩带不当容易引起漏气，所以还有漏气补偿技术； BIPAP呼吸机多采用流量传感器，流量传感器比压力传感器灵敏度高，呼吸切换同步性好，人机协调性