PICC深静脉置管护理.pptVIP

中心静脉置管技术 重症医学科 CV 右心房连接的上下腔静脉 我们常用的穿刺路径：锁骨下、颈内、股静脉、外周（PICC） 适应征 体外循环下各种心脏大血管手术 术中将出现血流动力学剧烈波动、输血量较大的手术 输液 大量液体输注尤其是扩容 精确液体输注，比如血管活性药物的泵入 对外周静脉明显刺激性液体，如胺碘酮 需长期静脉高营养治疗或化疗 严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 经静脉放置心脏起搏器 测压 中心静脉压力（CVP） 禁忌症 绝对禁忌症 穿刺部位的感染 置管静脉的血栓形成 相对禁忌症 凝血机制缺陷障碍患者，比如肝衰、血友病等等（血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿） 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺 准备工作 谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能、感染指标 选择合适的穿刺点 体位 锁骨下静脉穿刺需要垫肩 颈内静脉穿刺需要平卧甚至头低脚高位 股静脉需要平卧 穿刺部位 所需材料 中心静脉穿刺套装（arrow/Braun） 静脉穿刺包（消毒、铺巾） 无菌手套、口罩、帽子、 碘伏、利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、10ml注射器、20ml注射器、缝针、无菌敷料，3M 颈内静脉解剖 起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌内侧 中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后 下部在胸锁乳突肌锁骨头之后 颈内静脉 颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中路、后路三种。 颈内静脉 体位： 病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。 前路 穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动脉， 旁开0.5~1.0cm 操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针 进针：穿刺针与皮肤呈30°~45°，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进 常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 （此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。） 右侧颈内静脉优于左侧 右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管 体位 去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位10°-15° 穿刺步骤（seldinger法） 消毒、铺巾 以2%利多卡因沿穿刺路径麻醉，并试穿 试穿顺利后，换穿刺针，沿原路径进针，保持负压 进入静脉，回血通畅，呈暗红色，测压力不高 置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适 拔出注射器，注意导丝不要一并拔出，沿导丝进扩皮器，捻转前进 沿导丝置导管，注意，必须使导丝能伸出导管尾端 拔出导丝，回抽血顺利后，缝合固定（血滤管路需1：1肝素钠封管） 置管深度 男13-15cm，女12-14cm，小儿5-8cm 过深可导致心律失常 注意事项 头低位有助于充盈颈静脉 头左转45°，过度拉伸会压迫静脉腔，造成回血不顺或进导丝困难 注意局部解剖标志，尤其穿刺不到时需重新定位 操作台要放在右手边，以取物顺手为度 用细刺试穿定位，保持负压、回抽血要通畅，记住位置、方向、深度换长针时环节要流畅 进针深度：一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm，进针角度：30-45° 注意事项 穿刺过程中不必用肝素润管，以减少出血 而为避免凝血，应注意：一次试穿时间不宜过久针筒中的血要及时排出 长针回抽血顺畅后，要换左手捏住针筒，手要稳固 下导丝的技巧要熟练，过程中避免导丝刮碰身体 扩皮要充分，但不要扩皮太深 避免空气进入 体位不合适，CVP低，深吸气 并发症——误穿动脉 常见于颈内及锁骨下静脉4.5~23% 原因主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构吡邻关系不清 应立即拔针，指压至少10min，否则可发生血肿 若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，可形成血胸 肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎 并发症——气胸 原因： 操作技术不熟练； 病人不配合，烦燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘连 表现： 一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊 处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗 并发症——气栓 少见，但可致命 原因： 穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少 导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% 表现： 突发呼吸困难 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断与处理 心尖部可闻及水轮样杂音 超声波检查有助于诊断 左侧头低位，通过导管抽吸空气 经皮行右室穿刺抽气 急诊行体外循环 并发症-心包填塞：