病历书写新规范学习系列之四如何写好一份病历.pdfVIP

中国医学科学院北京协和医院医务处 刘宇 写在课前的话 病历书写是基本功，一定要做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，病历中可记载患者 的病史、临床表现、诊疗情况等，通过书写病例，可以锻炼医务人员各方面的能力。通过本课程 学习，您将能充分掌握如何写好一份病历。 一、如何写好一份医学文书 （一）打好医学基本功 医学知识和能力培养是写好病历的基础，清晰的医学思维模 式是写好病历的关键，同时要具备最基本的文字功底，要深刻理 解病历的价值。如曾经有一个医生在既往史里写到“患者患精神 分裂症病史10年，已自愈”。精神分裂症是不可能自愈的，只能 缓解。显然这是一个典型的医学知识不丰富的例子。 （二）最基本的书写要求 书写病历要有最基本的书写要求，一定要客观、真实、准 确、及时、完整、规范，病历书写应当使用正确的墨水，原则上 用中文，外文缩写要规范。必须用标准规范的医学术语，杜绝自 创术语。 （三）最基本的医学素质 病历书写一定要体现最基本医学素质，主诉要言简意赅，重点突出；病史记录全面准确，条理清晰， 不犯低级错误（注意既往史、过敏史）；形式上至少符合一般格式要求；内容上至少不能自相矛