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玉林市基本医疗保险 定点医疗机构申请表 申请单位： 申请时间： 玉林市社会保险事业管理局印制 填写说明 一、本表一式两份，请用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申报事项”一栏填写内容为“我院自愿申请成为玉林市基本医疗保险定点医疗机构，严格执行社会保险相关的政策和法律法规，竭诚为参保人员提供基本医疗服务，并接受社保经办机构的监督和管理”。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工（居民）医疗保险定点服务管理的部门。 四、最后一栏由统筹地区医疗保险经办机构负责填写。 五、医疗机构提交本申请书时，要附加以下材料： （一）《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《收费许可证》和法定代表人或负责人身份证复印件； （二）军队（武警部队)的医疗机构，提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件； （三）医疗机构等级证明材料; （四）食品药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料； （五）医疗机构就医管理制度和医疗质量控制管理制度； （六）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服