危重症病人营养支持.pptVIP

PN治疗的适应征和益处 肠道功能不全或缺失时补充营养 患者依从性很好（安全便捷）的前提下达成目标治疗量 All-in-one 配方 (3CB: 含有CHO fat) 适合的热量供给 控制呼吸商 预防高血糖症 安全、方便的实施 * PN配方中提供重要营养素 谷氨酰胺- 条件必需氨基酸 重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏 近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂 很多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治疗带来的益处 (incl Jiang ZM) ESPEN Canadian 指南均指出: 用于烧伤和创伤的患者 (EN), 和所有接受PN治疗的患者 剂量: 0.3-0.5g/kg/天，应用5天 * PN配方中提供重要的营养素 Omega-3 脂肪酸 阻断过度炎症反应 调节免疫反应 (减轻因前列腺素2增加引起的免疫抑制) 增加器官灌注 很多临床证据明确证实了其临床益处 术前治疗的新证据 * 早期肠内营养禁忌症 1.不可建立喂养的安全通路 2.远端肠袢梗阻 3.呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态 4.上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+ 可见的出血） JPEN, 25 (2) Suppl., 2001 * 早期肠内营养发挥的作用和最低剂量 如果有20%经肠营养即可达到口服饮食的作用 危重病人肠内营养的作用药理作用营养支持作用 * EN-PN联合应用的优点 肠内营养 更经济 维持肠道功能 营养效果更好等 较难达到营养目标 肠外营养 昂贵 可能提高感染率 容易达到营养目标 * ?护士写出报告“ 每4h进行评估: ? 1. 代谢的耐受性 ? 2. 胃肠道的耐受性 决定: 能量和氮源的比例 危重病人营养支持的原则（根据证据所得到的） 已被接受的原则:入ICU24小时内尽早使用EN PN与EN两者之间应优先选择EN EN不足时，可用PN加强 营养需要高或短期改善营养时用PN 需较长时间营养支持时应设法用EN * 早期肠内营养的操作规程 (EN) (在进入ICU24h – 48h后开始) GRV 最大 GRV? 1)使用动力药 2）继续给予 EN，按同样速度 1) 抛弃总的 GRV EN的速度降低到20ml/hr↓ 3) 继续动力药# 每Q4H 测胃残留量 = GRV (最大 GRV = 250ml) 和肠道耐受性 继续同样速度给予营养， 或者 如果营养目标没有达到， 以 5 - 10 ml的速度增加  modified from: Jan Greenwood, RD (Vancouver General Hospital) in collaboration with the CCCCPGC (21/7/03). 上半身的位置 45 Grad*?. 开始 EN at 10 -20 ml/h! 连续的GRV 最大 GRV? 1. 连续的 GRV 最大 GRV? 连续的GRVs 最大 GRV EN 不能加量 连续的 GRVs 最大 GRV EN 可以加量 考虑空肠营养 见空肠营养指南 在评估肠道耐受性后， 以 10 – 20 ml的速度增加 直至达到营养目标 *unless contraindications exist; # directive by physician necessary ? ?evidence-based“ recommendation; all other informationen according to ?expert opinion“ 开始早期 EN ( 12 to 24h) 可以降低炎性反应 早期EN可以减轻大创伤急性期的炎症反应1,2,5 1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003, 3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545 总需要量的10 – 25% (~ 500 mL) 就可以支持胃肠功能 (?粘膜的完整性 ?肠通透性 3,4) 给予EN的时间早晚比给予的EN的量更为重要 EN开始得越早，则应激反应越能够更好的减轻 如何计算 ICU患者的营养配方 热卡需要/ 蛋白质需要热卡需要量: 20 - 30 kcal / kg BW/ day蛋白质需要量: 1.0 – 1.2 – 1.5 g/ kg BW protein/ day 在入院后 24 h