三级综合医院评审.pptVIP

临床检验管理与持续改进 评审要点 【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 提供自助取化验报告单系统。 标本使用条形码管理。 实验室数据至少保留三年以上在线查询资料。 评审要点 【B】符合“C”，并 分子生物学实验室、HIV初筛实验室≥60%员工持证上岗。 生化室≥80% 的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。 【A】符合“B”，并 科室负责人具备检验专业副高级及以上技术职称。 （例如：卫生部专家检查方法：访谈、访视、现场查看和核对文件资料） 评审要点 不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。 3.2 【C】 不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。（例如：卫生部专家检查方法：访谈、探讨、查看资料，反馈意见：只授到了岗位。整改措施：与三级学科主任共同授权到具体工作。可继续探讨：按照管理学的原则是：逐级授权） 选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。 评审要点 【B】符合“C”，并 【A】符合“B”，并 对授权工作实行动态管理。 有主管部门监督检查，评价培训效果。 培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价(考核)，工作人员无超权限范围操作。 评审标准 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4. 评审要点 4.1保证每一项检验结果的准确性。 【C】 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。（WS/T 407-2012指南） 评审要点 【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。（WS/T 403-2012 分析质量指标 2013.08.01实施） 评审要点 4.2严格执行检验报告双签字制度。 【C】 严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。 评审要点 【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。（分析前阶段质量保证，标本拒收标准：15个指标：溶血、凝血、量不足、空管、抗凝剂/血量比例错误、乳糜血、标本容器错误、采样时间错误、标本类型错误、运输时间不合格、标本丢失或未收、标本容器损毁、标本污染、其他） 识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。 制定复检制度并保留相关的复检记录。 有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 评审要点 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。 4.3 【C】 严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。 定期评估检验结果的报告时间。 明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。 评审要点 【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 临检常规项目≤30分钟出报告。 生化、免疫常规项目≤ 1个工作日出报告。 微生物常规项目≤ 4个工作日。 时限符合率≥90%。 对存在问题持续改进有成效。 评审要点 4.4检验报告格式规范、统一。 【C】 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。 检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。 检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。 有双签字。 评审要点 【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 科室有专门人员定期自查、反馈、整改。 有主管部门监督检查、反馈、落实整改措施。 检验报告合格率100%。 评审标准 有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。 5. 评审要点 【C】 【B】符合“C”，并 有试剂与校准品管理的相关制度。（校准品的使用） 专人管理，有明确的岗位职责。 试剂与校准品全部符合法规规定的标准。 医院统一采购，途径合法。 有使用登记制度。 评审要点 【A】符合“B”，并 试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。 无因试剂盒校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。 评审标准 为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。 实验室与临床建立有效的沟通方式。 6. 评审要点 【C】 实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。 实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。 评审要点 【A】符合“B”，并 【B】符合“C”，并 定