调查问卷(表格)..docxVIP

附件3 道里区社区卫生诊断工作调查问卷（2016） 街道/乡镇: 居委会/行政村（社区/行政村）: 单位名称：（医院/学校/机关/事业单位/企业） 您好！道里区卫生计生委正在进行社区卫生诊断工作，本次调查的数据能够使医护人员尽早发现影响您及家人健康的危险因素，通过及时采取有效的干预措施，达到“未病先防”的服务目标。您回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。感谢您的支持与配合！ 如果您们愿意参加本次调查，请签名_____________（01），联系方式____________。 请签名_____________（02），联系方式____________。 请签名_____________（03），联系方式____________。 请签名_____________（04），联系方式____________。 请签名_____________（05），联系方式____________。 请签名_____________（06），联系方式____________。 （01为户主，其他按调查顺序） 调查员/质控员填写： □问卷完成情况：① 自填完成