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药证、方证和体质的思考 药证、方证和体质的思考 作者：福建省大田县中医院（366100） 庄严 药证、方证、体质辨证法是有别于脏腑辨证的中医诊治疾病方法之一。本着提出问题、解决问题为指导思想，我将这一年来在临床实践中对药证、方证、体质所作的一些思考和心得体会，整理如下，冀在抛砖引玉，共同提高。 　　1 拓展药证的内容 　　“药证是中国人几千年中与疾病作斗争的经验总结，是经中国人用自已的身体亲自尝试得出的结论”。[1]我们除了总结前人的药证外，还应通过临床的实践和观察将之拓展。例如：石膏的临床应用指征，根据《伤寒杂病论》，吉益东洞归纳为“主治烦渴也，旁治谵语烦燥身热”；[2]黄煌归纳为“身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大、洪大者”。[3]近现代医家中最善于尽石膏之用莫过于张锡纯，在其对石膏的论述中，曾十分肯定地言及：“其人能恣饮新汲井泉水而不泻者，即放胆用生石膏治之必愈，此百用不致一失之法也”。[4]受之启发，病人诉喜冷饮，饮后畅快；或喜食西瓜、梨子或口中呼热气；胸腹热，均为石膏证。形象地说，当我们在长跑或激烈运动后出现的大汗淋漓，口干欲饮冷即为石膏证。作为使用石膏的客观指征之一舌面干燥、舌苔薄一证在单纯的白虎汤证或白虎加人参汤证中可以出现，但如果病人的病情较复杂，兼夹湿邪，如白虎加苍术汤证或泻黄散证中，舌质红苔黄或黄腻，汗出或渴症并不明显，这时候询问病人喜冷饮否、呼热气否、胸腹觉热否，就可以作为应用石膏的指征。再者，临证中常遇到外感病人发热、渴喜冷饮、唇红舌干，但却无汗时，该如何用石膏？张锡纯创石膏阿斯匹林汤给了我们启示，即用阿斯匹林制造汗出一症，“待周身正汗之时，乘热将石膏汤饮下三分之二以助阿斯匹林发表之功”。[5] 以上是单纯针对药证的内容根据前人经验和临证实践加以发挥。就同一味药而言，药证内容的拓展还涉及以下几个方面： 　　（1）服法不同，药证有别。如石膏，张锡纯有如下的服法：①“用鲜梨片，蘸生石膏细末嚼咽之”治“上焦陡觉烦热恶心，闻药气即呕吐”，[6]诸药不受者。②“多煎徐服温饮”， “欲其药力常在上焦中焦，而寒凉不致下侵致滑泻也”。[7]“上焦烦热太甚者，原非轻剂所能疗。而投以重剂，徐徐饮下，乃为合法”。[8]③“壮热不退，胃腑燥实，大便燥结者”，“多用石膏至二三两许，煎汤一大碗，……一次温饮数羹匙。初饮略促其期，待热见退，或大便通下，尤宜徐徐少饮，以壮热全消，仍不至滑泄为度” [9]。无须赘言，通过阅读以上摘录的文献，大家都能学习到利用石膏不同的服用方法，来治疗临床上出现不同的证。 　　（2）煎法不同，药证不同。如栝蒌实在小陷胸汤中的煎法是“以水六升，先煮栝蒌，取三升，去渣，内诸药，煮取二升。”其药证是心下闷痛而大便不通，而在枳实薤白桂枝汤，却仅“煮数沸”，药证则变为“喘息咳唾，胸背痛。” 　　（3）用量不同，药证不同。 　　（4）炮制不同，药证不同。后二者容易理解，不多举例。 　2 扩大证的内涵 　　“至于证的为义，所涉甚广，凡人之疾病，反映体之内外上下，以及名种痛痒，各种异常现象，一些蛛丝马迹，都可以概称之为证”[10]。这是刘渡舟对证所下的定义。可以看出，在他眼里异常的及病人的痛苦称之为证。当我们用体质辨证法指导临床时，会发现患者的性格、脾气、爱好、饮食喜恶、相貌、皮肤等也可以作为证。如柴胡体质患者，一般喜怒不形于色，表情呆板，呈浆糊脸，但两目有神，脸形较长，脸部棱角分明，肌肉较坚紧，寡言内向，情绪波动大，喜辛辣食物；黄芪体质也缺少表情，但脸部的肌肉松浮，圆脸或国字脸，目光乏神，无欲貌，心平气和，反应迟钝，对什么事情都不感兴趣；阳热体质任性，自信、甚至自负，胆大，性格豪爽仗义，精力充沛，动作敏捷，喜动不喜静，做事果断，雷厉风行，说话节奏快，脾气大，喜荤食、甜食；半夏体质患者就诊时可见其脸部表情生动，详细地、形象地、艺术化地描述自我感觉到的症状，肢体语言丰富，眼神灵活，心细胆不大，性格为理想主义、完美主义，为人处事较谨慎，优柔寡断，多疑善虑，反应敏捷，领悟力强，在音乐、绘画、文学、语言、艺术等某一方面有特长或天赋，一般智商高，对自已的病情很关注，易接受暗示，生活质量要求较高，但易患心理障碍性疾病。 　　医生对病人皮肤的望、切诊所得到的证客观性强，作为临床应用某类方或某些药物的依据可靠性高。如桂枝体质、黄芪体质、阳热体质和石膏证均多见于皮肤白、细分之，桂枝体质乃“面色薄”或“面体少色”，白而不泛红，纹理较细，肌表湿润，肌肉较硬；黄芪体质则为白而虚浮，肌肉松软，缺乏光泽，肌表也湿润，但皮肤为干性；阳热体质皮肤白而细腻，白里泛红，甚至皮肤血络都清晰显现，碰伤皮肤易见青紫，且不易消退；适用于较大剂量石膏长期服用的慢性病人（如糖尿病），多见肤色白，肉软不松，汗多，皮肤却干涩且痒。相较而言，腹部和小腿的皮