鹰潭机动车环保标志核发登记表.docVIP

PAGE 4 PAGE 1 鹰潭市机动车环保标志核发登记表 核发单位 ： 年 月 日 车 主 填 写 车牌号码 燃料类型 车辆型号 汽油 LPG 双燃料 柴油 CNG 其他 发动机号码 车架号码 总 质 量 千克 核定载客 人 登记日期 年 月 日 行驶里程 万公里 车 主 身份证号码 住 址 联系电话 邮政编码 代理人姓名 联系电话 身份证号码 住 址 邮政编码 办理人签名 审核部门填 写 标志类别 绿色 黄色 环保年检是否合格 标志编号 标志核发日期 标志有效期 至 标志首发登记 标志换发登记 标志补发登记 排 排排放标准 0/国 核 核核发人 Ⅰ/国 Ⅱ/国 Ⅲ/国 Ⅳ/国 审核意见: 负责人签名: 年 月 日 备注：燃料类型、标志类型、排放标准、标志登记栏可打“√”。