11-CRRT时营养的丢失及补充---龙国梁.pptxVIP

珠江医院重症医学科 CRRT时的营养丢失及补充 广东省临床重点专科 瑞典金宝医疗CRRT培训中心 广东省创伤救治科研中心－－重症救治基地 交通事故司法鉴定技术研究所－－重症救治与鉴定中心 龙国梁 需要解决的问题 CRRT治疗时各种营养物质为什么出现变化？ 正常人体对各种营养物质的需求量 危重病人的代谢特点 有何变化？ 需不需要额外补充？ 如何补充？补多少？ 珠江医院重症医学科 珠江医院重症医学科 正常人体需要 营养素 需要 比例 备注 碳水化合物 2.5-5g/kg/d (＜7g/kg/d) 50%-60% 1g=4kcal 脂肪 1.0-1.5g/kg/d (＜2g/kg/d) 40%-50% 1g=9kcal 蛋白质 0.8-1.0g/kg/d （必要时可以2g/kg/d） 1g氮=6.25g蛋白质蛋白质含氮量16% 不作为能量计算 水 30-40ml/kg/d 电解质 K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg  微量元素与维生素 铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼; 9种水溶性维生素；4种脂溶性维生素 珠江医院重症医学科 危重病情代谢特点 糖代谢： 胰岛素抵抗和血糖升高 脂代谢： 低密度和极低密度脂蛋白升高 高密度脂蛋白降低 甘油三酯升高 脂肪廓清能力受损 代谢率增加： -能量消耗增加30% 珠江医院重症医学科 危重病情代谢特点 蛋白质代谢： 分解代谢增加 氨基酸由肌肉释放后进入肝脏，从而合成急性期反应蛋白和生成血糖 电解质代谢 -钾、镁、磷酸氢盐增加：排泄减少，导致血电解质增加 高钾血症、高镁血症 高磷血症、低钙血症 微量元素和维生素代谢 -水溶性维生素和维生素D缺乏，硒缺乏明显 珠江医院重症医学科 应激原 下丘脑-垂体-肾上腺素皮质 交感-肾上腺素髓质 糖皮质激素↑ 儿茶酚胺↑ 促蛋白质分解 促糖异生 负氮平衡状态 胰岛素分泌↓ 胰高血糖素↑ 生长激素素↑ 葡萄糖利用↓ 糖原分解↑ 脂肪分解↑ 应激性高血糖 血浆脂肪酸及酮体↑ 珠江医院重症医学科 CRRT过程中的丢失 中、小分子物质 珠江医院重症医学科 CRRT过程中的丢失 珠江医院重症医学科 CRRT过程中的丢失 珠江医院重症医学科 Molecular Clearance 珠江医院重症医学科 不同分子量溶质清除 珠江医院重症医学科 热量的丢失 虽然CRRT操作系统提供了加热装置，但血液经过体外循环管路后温度会衰减； 根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal 计算病人的能量平衡时，CRRT带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入 珠江医院重症医学科 葡萄糖的丢失 葡萄糖能够较容易透过滤器膜，行CRRT时大约丢失40-80g/d 使用无糖透析液，患者24 h糖丢失约为(57±22)g 糖丢失量取决于患者血糖浓度及透析量 Michaë l P Casaer Dieter Mesotten Miet RC Schetz Crit Care. 2008; 12(4): 222 珠江医院重症医学科 氨基酸的丢失 氨基酸的分子量小，可经滤过膜清除 ； 丢失量与CRRT的治疗剂量、氨基酸血清中的浓度有关， 经CRRT每日丢失的氨基酸量约为5一10 g， 其中丢失 最多的是谷氨酰胺，每日0.5—6.8 g ； 治疗开始时血清谷氨酰胺浓度下降至33%，随后CRRT过程中丢失量会超过25-35%（约3g/day) ； 静脉补充外源性谷氨酰胺并不增加经CRRT的丢失 。 Bellomo R，Martin H，Parkin G， al．Intensive Care Medicine1991,17(7)：399—402 Maursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM.Nutr Clin Pract.2011 Aug;26(4):382-90 3.3.3: 不要为免做或推迟RRT而限制蛋白摄入. 2D 3.3.4: 不需透析的AKI病人蛋白质摄入为0.8–1.0 g/kg/d 2D, 行RRT为1.0–1.5 g/kg/d 2D, 行CRRT或者高分解代谢的要高达1.7 g/kg/d.2D 3.3.5: AKI病人优先考虑肠道营养 2C Section 3: Prevention and Treatment of AKI CRRT时随每升滤出液丢失0.2 g 氨基酸, 总计每天丢失 10–15 g. 另外,根据RRT方式及滤过膜的不同每天还要丢