ECMO操作规范与流程图.ppt

* ECMO支持下介入止血 * 当所有方法均不能止血时－－停用肝素、鱼精蛋白对抗 提高血流量、使用较短的管道 材料的发展使无肝素时间可以更长 * 溶 血 定义：血游离血红蛋白升高（正常10mg/dl） 浓茶样尿、黄疸 原因：泵（离心泵较少见） 引流不畅（动脉端负压低于300mHg） 血栓形成（泵、膜肺） 回流不畅（管径过小、静脉压过高） 处理：保持引流顺畅，适当抗凝，更换部件 * 血栓形成 膜肺、泵、管道 * 血浆渗漏 处理 输血浆 维持循环 尽快更换膜肺 * 肺栓塞 ECMO治疗过程中的并发症 ECMO用于支持肺栓塞患者 使用V-A ECMO支持 * 气压伤 再尽量降低呼吸机通气压力水平 小量气胸（压缩小于50％，没有对循环造成影响）－－等？ 大量气胸（压缩大于50％或有循环改变）－－引流（做好充分准备），穿刺放小管接负压，甚至停机几小时至数天 * 管道移位脱出 可导致致命性结果 引血端：空气栓塞、离心泵失效 回血端：瞬间大出血 预防是关键：固定管道，定期检查 紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，尽快重新留置管道 * 空气进入管道 原因： 接头漏气 管道穿孔、脱出 三通接头的不正常开放 膜肺位置过高 膜肺中气体流量过大压力过高 处理： 保持管道位置 定期认真检查各个接头 膜肺一般放置于低于病人的位置 不能堵塞膜肺的排气口 气流流量不能过大 * * 断电 一般机器有半小时左右的储电 改为手动运转 暂停水箱工作 * ECMO的撤离 * 患者的评估 基础疾病控制 心肺功能有恢复迹象 开始撤机试验 * ECMO的撤离 设置呼吸机参数至可以接受水平 维持血流和抗凝 VVECMO-关闭膜肺的气源 VAECMO-打开短路，以最低流速维持，提高ACT水平 观察患者，血气分析结果和通气参数评估 关闭动静脉端导管，停止血泵 拔管、必要时血管修复 * 谢谢大家！ 感谢您的观看！ * 经验不足，只会使用VA模式，仅进行一周支持 Bartlett * 180例患者，ECMO组90例，实际68例，3例转运前死亡，2例转运过程死亡，16例在ECMO团队手中用常规治疗处理后改善，1例需要接受截肢手术不能肝素化。死亡或致残率，36.7% vs 52.9% Glenfield Hospital in Leicester * 急性肺损伤评分系统，胸片，血气、PEEP，顺应性 * Rate flow and maximal oxygen delivery:75％饱和度 Hb120g/L的血液完全氧合到95％的最大血流。 * ECMO操作流程与规范 徐永昊 * ECMO在呼吸衰竭中的应用 1971年，Donald Hill成功使用ECMO抢救一例ARDS患者 1975年，NIH组织了第一个使用ECMO抢救ARDS患者的多中心研究——失望的结果 在新生儿和儿童领域仍不断发展 * ECMO在呼吸衰竭中的应用 1986年，Gattanoni报告对ARDS患者使用ECMO生存率为49％——重燃希望 2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT） 2009年H1N1流感 * ECMO在我们ICU的发展 2008年及以前：1 例 2009年： 6 例 2010年： 11例 2011年： 7 例 2012年： 5 例 * * * * ECMO的适应症Indication ELSO指南 呼吸衰竭：FiO290%情况下OI80，Murray评分3-4分，预计死亡率大于80％ 心脏衰竭：各种心脏原因（包括心肌梗塞、急性心肌炎、急性瓣膜病变、心脏外科术后等）引起的心源性休克，在足够的血容量或IABP支持下仍无法改善的低心排 * 禁忌症Contraindication 颅内出血，或其他不能接受抗凝的情况 高水平机械通气支持（FiO290%，Pplat30cmH2O）7天以上 不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病 * ECMO模式的选择 呼吸衰竭，首选VV模式 循环支持，首选VA模式 * 流量的选择 以达到氧输送为目的 婴儿：6 ml/kg/min 儿童：4-5 ml/kg/min 成人：3 ml/kg/min 换算支持流量 婴儿：100-120 ml/kg/min 儿童：80-100 ml/kg/min 成人: 60-80 ml/kg/min * 流量的选择 管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量 * 股静脉、颈内静脉——VVECMO 双腔导管 股静脉、股动脉——VAECMO 置管方法：穿刺（首选） or 切开 对于穿刺的患者，B超或透视会有帮助 操作开始前先给予