2017无创通气的临床应用进展.ppt

连接方法的选择原则（理想的连接是成功的关键） 舒适性 密封性 死腔的大小 稳固性 简便性 安全性 连接方法对疗效的影响 鼻罩 鼻囊管 面罩 通气效果 + ++ ++ 耐受性 +++ + ++ 漏气 ++ + + 死腔 + _ ++ 呼吸机类型 无创通气呼吸机:其设计的特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，适合于NIPPV容易漏气的特点;同步性能好,病人更舒适 有创呼吸机:用于有创通气的呼吸机均可用于NIPPV。常规的呼吸机的设计比较精密，有较好的监测报警系统，但其设计特点是属于高压力低流量系统，在密封和不漏气的条件下工作比较理想，而对漏气的补偿能力较差，甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作。因此，选用此类呼吸机用于无创通气时要慎重考虑 有创无创公用呼吸机 辅助通气的适应和调节 从CPAP或低压力水平（I：4-8cmH2O﹑E：2-3 cmH2O）开始，经过5-20分钟逐渐增加到合适的治疗水平 常用的通气参数 潮气量：7－15ml/Kg RR：16－30次/分 吸气流量：自动调节性（PSV等）或递减型，峰值：40－60L/分 吸气时间：0.8-1.2秒 吸气压力：10－25cmH2O 呼气压力：4－6cmH2O（依病人而定） 氧浓度：通过血氧饱和度监测来调节吸入氧流量 气道湿化，吸气触发，吸呼切换(吸气终止) 密切监测 监护的必要性： 减少不良反应 提高耐受性 提高疗效 避免延误插管等 NIPPV过程中的监测指标 一般生命体征监测： 神志﹑血压﹑一般状态等 呼吸系统症状和体征： 呼吸频率﹑胸腹动度﹑辅助呼吸肌活动﹑肺呼吸音等 呼吸机通气参数： 潮气量﹑压力﹑频率﹑吸气时间﹑漏气量﹑人机同步性等 血氧饱和度和血气分析：体表Sat O2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指数等 不良反应：呼吸困难加重﹑胃胀气﹑误吸﹑罩压迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮肤损伤﹑排痰障碍﹑不耐受/恐惧﹑睡眠性上气道阻塞等 其他： 心电监护、胸部X线等 疗效判断 疗效判断的指标：临床＋血气 判断标准： 临床：神志改善,气促改善﹑辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失﹑呼吸频率减慢﹑血氧饱和度增加，BP平稳,心率减慢等 血气：改善 最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率 NPPV失败的指标 治疗l～4 h后症状无改善 PaC02无改善或加重 出现严重的呼吸性中毒(pH值7．20) 严重的低氧血症(Fi020．5，Pa02 ≤60mmHg或氧合指数120 mm Hg) 常见问题：治疗失败 适应症不合适 通气参数等设定不合理 不耐受 常见问题：不耐受 （1）连接方法不合适：试用不同类型的连接（鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管、新的罩） （2）没有按规范的确操作程序和逐渐适应过程 （3）人机的不同步：常见的原因有：不能触发吸气﹑漏气﹑通气模式和参数设置不合理等。对策：新的同步触发方式（如：流量触发﹑容量触发﹑流量自动追踪等）﹑合理使用PEEP﹑经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸频率30次/分时）。 （4）缺乏严密监护：病人不适或有不良反应未能及时处理 常见不良反应与防治 胃胀气：控制吸气压力25cmH2O，避免在昏迷患者中应用，胃管引流 误吸：半坐卧位，避免饱餐，必要时胃动力药 口咽干燥：湿化器、间歇喝水 罩压迫和鼻樑皮肤损伤：合适的罩、调整罩的位置和固定张力﹑间歇松开罩或轮换使用不同类型的罩。 常见不良反应与防治 排痰障碍：间歇主动咳嗽、引流、雾化、鼻导管吸痰或用纤维支气管镜吸痰。 ??? 恐惧：合适的教育和适应过程、观察其他病人的成功的应用。 睡眠性上气道阻塞：侧卧、PEEP的调节、下颌抬高。 鼻刺激症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等 机械通气进展 对呼吸衰竭的病理生理机制有了更加深入的了解，特别是对急性呼吸窘迫综合征和重症支气管哮喘的病理生理和呼吸力学的认识，改变了以往传统的机械通气治疗方式，从而减少了并发症的发生，提高了治愈率 无创正压通气技术临床应用日趋广泛，适应症不断扩大，使许多急慢性呼吸衰竭患者避免了气管插管 机械通气进展 机械通气监护技术进展迅速，呼吸力学、无创血气、影像学等技术手段的进步，使在呼吸力学指导下的个体化通气治疗成为可能，肺保护通气策略更受提倡 新的机械通气模式和机械通气辅助措施的临床应用研究不断深入，为呼吸衰竭的治疗开辟了新的途径 氧疗 NIPPV 有创 NIPPV 氧疗 无创—有创---无创序贯 NIPPV总结 对 合适 的病人有明显的辅助通气作用（减轻症状，减少插管） 特别适用于早期/慢性呼衰 规范操作程序 严密监测治疗过程 对常见问题和不良反应及时处理 欢迎参会! 湖南省呼吸学