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高等学校学生及家庭情况调查表
学校: 院(系): 专业: 年级:
学生基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
毕 业
学 校
家 庭
人口数
家 庭
类 型
□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户
□其他
家庭通讯地址
邮 政
编 码
联系电话
家庭主要成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
家庭有关信息
家庭年收入 (元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况及原因: 。
其他情况: 。
本人承诺以上所填内容真实无误,并予以认可,如不真实,本人愿意承担相应后果。
学生本人签名: 学生家长或监护人签名: 年 月 日
学生家庭所在地乡镇(街道)民政部门、村(居)委会、原就读高中确认签章
经办人签字: 单位名称:
(加盖公章)
联系电话:
年 月 日
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡镇(街道)民政部门、村(居)委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。乡镇(街道)民政部门无专用公章,可由政府代章。
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