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第八章 社会医疗保险的医疗服务管理 第八章 社会医疗保险的医疗服务管理 本章主要学习内容： 一、政府在社会医疗保险中的作用 二、社会医疗保险的医疗服务管理 本章重点和难点： 重点：“三个目录”、“两个定点”、“一个结算办法”的主要内容。 难点：医疗费用报销的计算。 第一节 政府在医疗保险市场中的作用（P40） 一、医疗保险市场存在的问题 二、政府在医疗保险中的职能和作用 三、政府对社会医疗保险的管制 一、医疗保险市场存在的问题 1、医疗市场存在的问题（不完全竞争） ①卖方垄断权力的存在 ②信息严重不对称（医生和病人之间、医院和政府、社保部门之间） ③第三方付费，病人的费用意识不强 ④弱可替代性 ⑤无形资产的高含量 2、医疗保险市场存在的问题 逆向选择 “道德损害”下的医疗保险需求 风险选择 三角交换关系 二、政府在社会医疗保险市场中的作用 （1）制定医疗保险政策 （2）筹集和分配医疗保险基金 （3）组织医疗保险工作 （4）设计和规范医疗保险市场 建立医疗保险制度 确定全民保障水平 决定医疗保险市场采纳的模式 确定医疗保险的规模、发展速度 （5）促进和协调医疗保险市场的发展 ①被保险人 ②医生、医院 ③社保部门 （6）监督和控制医疗保险市场的运行 （7）参与和弥补医疗保险市场的不足 （8）医疗保险基金的保值与增值 （9）立法工作 三、政府对社会医疗保