急性心肌梗死的诊断及治疗ppt课件.pptxVIP

急性心肌梗死的诊断及治疗，心内科 复旦大学附属闵行医院心内科 吴义林 内 容 1 急性心肌梗死的定义和背景 2 急性心肌梗死的分类和发病机制 3 急性心肌梗死的病理和病理生理 4 临床表现 5 实验室检查 6 诊断和鉴别诊断 7 治 疗 心肌梗死危害性 1/3病人 没有症状，仅体检时发现 1/3病人 在院外死亡，没有机会见到医生 1/3病人 有症状，有机会到达医院 血流动力学稳定，有机会接受进一步治疗 血流动力学不稳定，死亡率50-80% 一年内约80%的有幸存活的病人发生心力衰竭 未经良好治疗的心梗患者患者约1/3在一年内死亡 存活病人预后 2007年著名相声演员侯耀文死于 2005年著名小品演员高秀敏死于 2006年一代相声宗师马季死于 急性心肌梗死的定义 Acute myocardial infarction 定义——心肌缺血坏死 冠脉病变基础—— 冠脉血供急剧减少或中断 ——心肌严重而持久缺血 ——心肌坏死 心肌梗死的背景 管腔狭窄 阻塞 冠状动脉粥样硬化 血管痉挛 心肌缺血缺氧 心肌梗死 心肌梗死属于冠心病的一种 1979年WHO将CHD分为五大类型： 无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死   ST段抬高性心肌梗死 ST-segment elevation myocardial infarction STEMI 非ST段抬高性心肌梗死 None ST-segment elevation myocardial infarction NSTEMI 心肌梗死分类和发病机制 心肌梗死的分类和发病机制 ST段抬高性心肌梗死 非ST段抬高性心肌梗死 心肌梗死的分类和发病机制 Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46 脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 裂隙 大裂隙 小裂隙 Mural 血栓(不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死) 阻塞性血栓(ST段抬高性心肌梗死) 动脉粥样硬化斑块 斑块破裂 血栓 动脉粥样硬化血栓形成的样例 心肌梗死的发病机制 急性心肌梗死的病理 冠状动脉病变 心肌病变 二、心肌病变： 显微镜下病变出现较早，冠脉闭塞后 20~30min：少数心肌开始坏死 1~2h：多数心肌凝固性坏死 6h~1d：间质充血、炎细胞浸润 2d~1w：心肌纤维溶解、形成肌溶灶 1w~2w：坏死组织吸收、纤维化 6w~8w：癍痕愈合 肉眼所见的心肌坏死至少在6~12h之后 正常心肌纤维 2h后，心肌凝固性坏死 6h后，间质充血、水肿 3d后，肌纤维溶解、炎细胞浸润 3w后，肉芽组织增生、纤维化 急性心肌梗死的病理生理 AMI引起的心力衰竭称为泵衰竭 心功能按Killip分级 I级： 无明显心力衰竭 II级： 有左心衰竭，肺部啰音50%肺野 III级：急性肺水肿，满肺啰音 IV级：心源性休克 泵衰竭最严重的类型： 急性肺水肿+心源性休克   心室重塑（remodeling） AMI后重要的病理生理变化：梗死节段变薄、非梗死节段增厚、室腔扩大、形状变化，收缩功能减退、电活动异常。 12小时 1周 3月 一、先兆（心绞痛发作性质改变） 二、症状 1 疼痛 最先出现的症状，特点：持续大于20min 2 全身症状 坏死物质吸收所致 3 胃肠道症状 迷走神经受刺激、CO 4 心律失常 发生率75%~95%，室性早搏最常见 5 低血压和休克 有休克表明心肌坏死范围40% 6 心力衰竭 持续出汗，皮肤湿凉 急性心肌梗死的临床表现 AMI 临床表现 三、体 征 心浊音界正常或轻度增大 HR S1、S4（+） 心包摩擦音 心律失常、心衰、休克相应体征 急性心肌梗死的临床表现 AMI 实验室检查 1 心电图 特征性改变 动态改变 定位诊断 2 血清心肌坏死标记物增高 3 冠脉造影 1 心电图对心肌梗死有确诊作用 AMI 病变与心电图关系 经典观念： T波倒置：心肌缺血 ST段抬高：心肌损伤 病理性Q波：心肌坏死 将AMI分为Q波心梗和非Q