急性冠脉综合征与消化道出血.pptVIP

ESC指南中出血分级标准 主要出血 颅内出血或 临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降 ≥ 5g / dL 小 出 血 临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降 3 ~ 5 g / dL 轻微出血 临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降 3 g / dL 严重或威胁生命的出血 颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血 中 度 出 血 需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血 轻 微 出 血 不符合严重和中度出血标准的出血 GUSTO 出血分级标准 TIMI 出血分级标准 2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准 Circulation 2011;123:2736–2747. ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容 时间 与临床表现相关的出血时间 部位 累及的器官 之前或相关的治疗 出血前或出血时抗栓、侵入性治疗以及治疗相关的因素（如剂量、INR、aPTT） 临床表现 是否为症状性出血 严重程度 最低血色素（或红细胞压积） 输血量 需要血管收缩剂 需要手术干预 需要住院 需要内科干预 结局与预后 致死性出血 抗栓治疗的调整（永久或暂时停药） 应用抗纤溶剂或普通止血剂（如重组VIIa因子） 心肌梗死 卒中 Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204 出血事件预测因素 变量 校正OR 95%CI P值 年龄(每递增10岁) 1.28 1.21-1.37 0.0001 女性 1.43 1.23-1.66 0.0001 肾功能不全史 1.48 1.19–1.84 0.0004 出血史 2.83 1.94–4.13 0.0001 平均动脉压(每递减20mmHg) 1.11 1.04-1.19 0.0016 老年、女性和肾功能不全等特殊人群 临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡 Eur Heart J. 2003;24:1815-1823. 严重出血事件的预测因素 REPLACE-2 危险因素 Odds Ratio 95% CI p-value 年龄 75 1.482 1.009 to 2.176 0.045 性别 (M vs. F) 0.652 0.477 to 0.890 0.0072 既往心绞痛 1.589 1.077 to 2.345 0.0197 肌酐清除率* 0.993 0.987 to 0.998 0.0061 贫 血 1.403 1.015 to 1.939 0.0401 Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9. 2011ESC指南提出CRUSADE出血评分及分层 Circulation 2009;119;1873-1882 2011 ESC指南推荐：分别评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE） ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具 CRUSADE评分与ACS出血风险密切相关 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 2.6 3.1 4.6 5.5 7.2 13.3 23.1 15.1 6.6 8.7 p0.001 testing for trend 出血风险 0 5 10 15 20 25 大出血（%) 极低危 低危 中危 高危 极高危 保守治疗 介入治疗 无论是保守治疗还是介入治疗，CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高 CRUSADE评分可准确预测ACS患者大出血风险 Subherwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-1882 避免出血风